Теория & Практика

Особенности лечения стоматологического пациента с наркотической зависимостью

Мискевич Марина, к.м.н., профессор РАЕ, главный врач Немецкого Стоматологического Центра, г. Москва

Согласно данным Организации Объединенных Наций (2005), число лиц, злоупотребляющих наркотиками, составляет 185 млн человек, или 3% населения земного шара. На долю Российской Федерации приходится более 5 млн человек.

В последнее десятилетие стремительно развиваются методы диагностики, лечения и реабилитации наркозависимых пациентов. Проявления данного заболевания на тканевом, органном и системном уровне подробно исследованы психиатрами, наркологами, терапевтами, иммунологами, но в то же время стоматологическая патология у данного контингента больных практически не изучена.

Врачи-стоматологи, столкнувшись с этим явлением, оказываются неподготовленными к распознаванию наркомании и клинической курации таких пациентов из-за отсутствия знаний о механизмах нарушения стоматологического здоровья у лиц, употребляющих наркотические вещества.

Данная статья основана на результатах исследований, проведенных кафедрой ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии.

Клинический кейс

В феврале 2017 г. в Немецкий Стоматологический Центр обратился пациент 32 лет с жалобами на кровоточивость десен и боль при жевании. Молодой человек в ближайшее время планировал длительную зарубежную поездку и просил привести зубы в порядок, в частности имплантировать зубы, удаленные несколько лет назад (рис. 1).

Результаты первичного осмотра и компьютерной томографии показали низкий уровень гигиены полости рта, воспаление слизистой оболочки, подвижность зубов, наличие генерализованного гнойного воспаления, атрофию костной ткани альвеолярных отростков.

Пациент информировал об употреблении дезо- морфина — наркотического препарата кокаинового ряда. С его слов, он отказался от наркотика год назад, но продолжает курить и употреблять алкоголь.

Проведены специфические анализы и общий клинический анализ крови, выявлены критическое состояние системы выведения почек (в свое время он был госпитализирован по причине острой почечной недостаточности, осложненной проведением де- токс-терапии), высокий холестериновый статус, повышенные лейкоцитарная формула и СОЭ.

Консилиум

Консилиум, проведенный с участием анестезиолога, позволил сделать следующие выводы:

• дезоморфин в местах механического повреждения (место введения препарата) вызывает спазм сосудистого русла и приводит к дальнейшей некроти- зации костной ткани;
• дезоморфин влияет на состояние сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, почек, печени;
• отягощающее влияние наркотиков и алкоголя при проведении анестезии во время оперативных вмешательств составляет значимую анестезиологическую проблему. Такому типу пациентов категорически противопоказано применение препаратов с содержанием адреналина, так как это может привести к состоянию, близкому к эпилептическому припадку;
• у наркозависимых пациентов нарушен процесс регенерации костной ткани — остеогенез, поэтому хирургическое вмешательство на десне и на костной ткани чаще всего сопровождается некрозом, особенно при проведении имплантологических мероприятий с изменением объемов костной ткани и слизистой оболочки, поэтому остеоинтегра- ция имплантата практически сведена к нулю.

Рекомендации пациенту

Рекомендована поддерживающая терапия с применением антибиотиков и постоянное наблюдение врача-стоматолога.

Проведено обучение гигиене полости рта с учетом клинической ситуации, подобраны гигиенические средства.

Рекомендовано протезирование съемными конструкциями с мягкими прокладками, позволяющими минимизировать травматизацию слизистой оболочки.

Особенности общения стоматолога с наркозависимым пациентом

Лица со стажем наркотизации характеризуются высоким уровнем личностной и реактивной тревожности на стоматологическом приеме. В период стойкой ремиссии (0, 5-1 год) им свойственен самый высокий уровень субъективного контроля и мотивации к лечению.

Для наркозависимых пациентов поход к стоматологу — это возможность усилить действие основного препарата, поэтому они часто обращаются в поликлинику с просьбой, например, удалить зуб. Им вводят анестетик, после чего пациент под любым предлогом прерывает лечение или удаление зуба.

Подобные пациенты хорошо осведомлены о сочетании лекарственных препаратов, профессионально задают вопросы, оперируя медицинскими терминами.

Наш пациент также настаивал на лечении под се- дацией, но потерял интерес к лечению, узнав, что пациентов, подобных ему, можно принимать только в условиях стационара с обязательным участием бригады реаниматологов.

На наши рекомендация принимать антибиотики и отказаться от алкоголя был получен отказ. Образ жизни пациент менять не планирует...

Стоматологический статус наркозависимых пациентов

У лиц, эпизодически употребляющих наркотики в период до 1 года, повышаются интенсивность и распространенность кариеса, увеличиваются индексы гигиены и гингивита, возрастает число зубо- челюстных деформаций, а уровень стоматологической помощи оценивается как недостаточный.

Снижается жевательная эффективность зубоче- люстной системы в 1, 8 раза.

Происходят морфологические изменения в тканях пародонта, челюстных костях и слюнных железах: в результате хронической интоксикации прогрессируют реакции воспаления, склерозирования, атрофии, обусловливая гингивит, пародонтит, пульпит и сиалоаденит.

Рентгенологическая картина пародонта и костной ткани челюстей характеризуется нарушением контактов между зубами, неравномерным снижением высоты межзубных перегородок, расширением пе- риодонтальной щели с образованием костных карманов, разрыхлением компактной пластинки межальвеолярных перегородок и нарушением структуры костной ткани челюстей.

Анализ результатов денситометрии показал, что плотность костной ткани нижней челюсти у потребителей наркотических препаратов снижалась в зонах межальвеолярных перегородок и в области тела челюстей.

Социологическими методами исследования установлено, что стоматологическая патология у наркозависимых лиц связана с недостаточной личной и профессиональной гигиеной полости рта, неправильным характером питания, нарушением процессов самоочищения полости рта, обусловлена патологическим влиянием употребляемых наркотиков, асоциальным образом жизни и отсутствием заботы о собственном здоровье на фоне прогрессирующей наркотизации.

Анализ причин отказа от плановой стоматологической помощи у таких лиц связан с личностными расстройствами, специфичными для данного заболевания.

Хроническая интоксикация вызывает снижение тактильной, болевой, температурной чувствительности десны и вкусовой рецепция языка (в среднем в 2, 5-3 раза), повышает показатели электроодонто- диагностики пульпы интактных зубов (в 9-18 раз).

Характерные качественно-количественные изменения электровозбудимости пульпы интактных зубов и болевой чувствительности слизистой оболочки десны позволяют считать их ранними и патогномо- ничными признаками наркотической зависимости.

Клинические показатели состояния зубов, зубных рядов, тканей пародонта и жевательная эффективность у больных, страдающих наркоманией

Сравнительная характеристика клинических показателей состояния зубов, зубных рядов и тканей пародонта в группах наркозависимых лиц приведена в таблице ниже.

Биохимические, морфологические и микробиологические изменения в органах, тканях и средах полости рта у пациентов, страдающих наркоманией

В смешанной слюне наркозависимых больных в динамике наркотизации на фоне хронического вирусного гепатита снижаются скорость секреции, рН, уровень неорганического фосфора, коэффициент поверхностного натяжения слюны; увеличиваются количество осадка и вязкость, уровень кальция, Са/Р-коэффициент и количество белка.

Хроническая интоксикация на фоне гепатологиче- ской патологии приводит к нарушению корреляционных связей между минеральным составом слюны : и скоростью саливации.

Алгоритм мероприятий для повышения эффективности стоматологической реабилитации нар: козависимых пациентов включает:

1. Раннюю диагностику, наркологическое и гепато- логическое (соматическое) лечение, стоматологическую реабилитацию (в период ремиссии не менее 6 мес) с соблюдением разработанных нами рекомендаций при проведении стоматологических манипуляций. Наиболее раннее выявление факта потребления наркотиков позволит незамедлительно взять такого пациента под контроль в диспансерную группу и выстроить оптимальную схему стоматологической курации.

2. Коррекция стоматологических расстройств должна проводиться совместно с лечением основного наркологического заболевания.

3. Протезирование в период стойкой ремиссии выводит больного на более высокий уровень состояния стоматологического здоровья и качества жизни в целом. Следующим этапом общемедицинской реабилитации будет являться коррекция соматической патологии, в частности вирусного гепатита.

4. Санация полости рта и ортопедическая стоматологическая реабилитация должны строиться с учетом психоэмоциональных особенностей таких больных.

5. После окончания стоматологического лечения пациент должен посещать своего врача 1 раз в 4 мес для контроля состояния органов и тканей полости рта, а также состояния зубопротезных конструкций.

Личный опыт стоматологической ортопедической реабилитации наркозависимых пациентов с частичным отсутствием зубов позволил установить некоторые особенности клинической курации таких больных, на которые должен обращать внимание врач-стоматолог.

Стоматолог на амбулаторном приеме должен обладать наркологической настороженностью и уметь определить принадлежность пациента к этой группе риска.

Сами, по своей воле, больные наркоманией редко обращаются к стоматологу, их направляют наркологические учреждения либо они поступают по неотложным состояниям (обострение хронического периодонтита, периостит, флегмона).

В наркотическом опьянении больные вялы, заторможены, благодушны, сонливы. Они достаточно адекватно ориентированы в ситуации и в собственной личности, никогда не проявляют агрессии.

Даже в жаркий день наркозависимые больные предпочитают ходить в рубашке с длинным рукавом (скрывая постинъекционные следы); имеются характерные следы от ожогов сигаретой на коленях брюк (наркотическая нирвана сопровождается снижением мышечного тонуса, и рука с горящей сигаретой опускается на колено).

Отличительный и наиболее достоверный признак — сужение зрачка, который невозможно скрыть, поэтому потребители наркотика предпочитают носить темные очки даже в помещении. Реакции зрачков вялые, замедленные, смазанные.

Характерный признак наркотического опьянения — движения челюсти из-за сухости во рту, нередко больные просят попить.

В сложных случаях возможен следующий диагностический прием: под формальным предлогом больному предлагают посидеть в коридоре, немножко подождать. Пациент в состоянии опьянения начинает дремать, клевать носом.

Сам наркоман в большинстве случаев астеничен. Депрессивный и постоянно пониженный эмоциональный фон может быть обусловлен недавней инъекцией наркотика. Тревожный фон может сформироваться из-за воздержания от применения наркотика: «... уколюсь, когда приду от врача» или быть обусловлен фобией. В этом случае хороший результат дает препарат атаракс (гидроксизин) по 25 мг за 30:40 мин до стоматологического приема (перорально).

Неадекватность поведения проявляется в излишней детализации в вопросах об используемых анестетиках: просьбы применить внутривенные инъекции, «поставить что-нибудь посильнее», так как «меня не обезболивает ни один препарат» и т.д.

Стоматологический статус крайне неудовлетворительный (гингивит, кариес, отсутствие зубов, деформации зубных рядов).

Лабораторные исследования свидетельствуют о характерном симптомокомплексе: пониженное слюноотделение, высокая вязкость и подкисление рН слюны, резкое снижение и извращение показателей электроодонтодиагностики интактных зубов, изменение вкусовой чувствительности и др.

Выводы

Лечение любой стоматологической патологии у наркозависимых больных должно проводиться с учетом основного наркологического заболевания, а также соматической патологии (вирусный гепатит, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.).

В ходе лечения повышенное внимание необходимо уделять общему самочувствию таких больных (возможны обмороки, приступы, припадки и пр.), особенно тщательно выяснять аллергологический статус.

Крайне важно осторожно использовать анестетики (извращенные реакции, передозировка): по нашему мнению, для местной анестезии предпочтительнее использовать Ultracain D-S forte слабой концентрации 1:100 000 (1 мг/100 мл) и Septanest 1:100 000 (обычно в рекомендуемой дозировке).

Желательно установить доверительный контакт с таким пациентом, активно поддерживать, мотивировать его с учетом психологических особенностей на протяжении всего периода лечения.

Оказание хирургической, терапевтической и ортопедической помощи на стоматологическом приеме должно быть максимально щадящим во избежание травм с кровотечениями.

После одномоментного удаления нескольких зубов на одной стороне необходимо фиксировать десневые лоскуты хирургическими швами, накладывать каппу, фиксирующую кровоостанавливающие средства (например, йодоформные тампоны). Данное мероприятие необходимо для предупреждения кровотечений, вызванных патологическими изменениями в системе свертывания крови у наркозависимых лиц.

Ортопедические мероприятия желательно проводить с минимальным снятием твердых тканей зубов, применять тонкостенные коронки с доведением их края до уровня десны.

Длительное употребление наркотиков ведет к снижению минеральной насыщенности челюстных костей и остеопорозу, что требует расширенного рентгенологического исследования опорных зубов.

Физиопроцедуры следует проводить с осторожностью (хрупкость сосудов).

Желательно проводить максимальный объем работ в одно посещение, оптимально осуществлять прием у одного стоматолога широкого профиля.

Особое внимание следует уделять вопросам асептики, антисептики, стерилизации, так как среди наркозависимых пациентов распространены СПИД, вирусный гепатит С, венерические заболевания и т.д. В?

Список литературы

1. Струев И.В. Патогенетическое обоснование комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий стоматологической реабилитации больных опийной наркоманией: Дисс. д-ра мед наук. — Омск, 2005.

Просмотрено 7743       Нравится 5       Мне нравится