Медицинское право, 2016, №1

Соотношение права на жизнь и права на свободу при оказании медицинской помощи

Помазкова Светлана Ивановна

С.И. Помазкова, кандидат юридических наук, доцент, заведующая кафедрой гражданско-правовых дисциплин Российского нового университета.

Судебная практика западных стран и Европейского суда по правам человека при рассмотрении споров об оказании медицинской помощи отдает приоритет автономии воли пациента перед его правом на жизнь. В статье доказывается, что подобный подход к вопросу обесценивает право на жизнь. Право пациента на свободу при медицинском вмешательстве (информированное добровольное согласие) лишь способ обеспечения права на жизнь.

Ключевые слова: право на жизнь, право на свободу, право на личную неприкосновенность, информированное согласие.

Введение в России и за рубежом института информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство поставило перед обществом очень серьезные проблемы, разрешения которых настоятельно требует практика здравоохранения.

Возникновение доктрины информированного согласия на любую медицинскую помощь связывают с 1914 годом, когда судьей Кардосо Апелляционного суда Нью-Йорка было дано следующее изложение этой доктрины: "Каждое человеческое существо, достигшее совершеннолетия и в здравом уме, имеет право определять, как следует поступить с его телом, и хирург, производящий операцию без согласия пациента, совершает насилие" ("Шендорф против общества Нью-Йоркской больницы" [Schloendorff v. Society of New York Hospital], 211 N.Y. 125, 105 N.E. 92). Логический вывод из доктрины информированного согласия заключается в том, что пациент, как правило, имеет право не соглашаться на лечение, то есть отказаться от него.

--------------------------------

Постановление ЕСПЧ от 10:06.2010 "Дело "Свидетели Иеговы" в Москве и другие (Jehovah's Witnesses of Moscow and others) против Российской Федерации" (жалоба N 302/02). По делу обжалуется нарушение права на свободу вероисповедания, выражения своего мнения и объединения. По делу нарушены требования статей 9, 11, 14, пункта 1 статьи 6 Конвенции о защите прав человека и основных свобод // Российская хроника Европейского суда. 2011. N 2.

Дальнейшее развитие института информированного добровольного согласия пациента связано с юридическим закреплением прав человека в Декларации прав человека 1948 г. (принята Генеральной Ассамблеей ООН 10:12.1948). В этом акте констатируется, что признание достоинства, присущего всем членам человеческой семьи, и равных и неотъемлемых прав их является основой свободы, справедливости и всеобщего мира. Очень важное положение включено в преамбулу декларации: "Всеобщее понимание характера этих прав и свобод имеет огромное значение для полного выполнения этого обязательства". Информированное согласие является тем правовым институтом, который требует уяснения его сущности и соотношения с проблемами осуществления основных прав и свобод человека, прежде всего с правом на жизнь, на свободу и на личную неприкосновенность. Следует отметить, что все указанные права закреплены в одной статье декларации (статья 3). Из данной нормы не усматривается, какому из провозглашенных прав мы должны отдавать приоритет. Конечно, на первый взгляд постановка вопроса о приоритете одного из основных прав человека кажется странной и не подлежащей обсуждению вообще. Теоретические трактаты и судебная практика касаются в основном проблем реализации какого-то одного права, не рассматривая их взаимодействия и соотношения.

--------------------------------

Российская газета. 5 апреля 1995 г. N 67.

Отказ от патернализма в отношениях между врачом и пациентом, переход к информированному согласию как новой форме осуществления медицинской помощи выявили именно проблему соотношения права на жизнь, права на свободу и права на личную неприкосновенность. Конкретные случаи вынуждают судебную практику расставлять приоритеты, давать толкование для "всеобщего понимания характера этих прав и свобод".

Одну из ведущих ролей в выработке единого для многих стран подхода к вопросам реализации прав человека играет Европейский суд по правам человека, так, в его ведении находятся все вопросы, касающиеся толкования и применения положений Конвенции о защите прав человека и основных свобод (заключена в г. Риме 04:11.1950) (далее - Римская конвенция). Согласно статье 46 данной Конвенции высокие договаривающиеся стороны обязуются исполнять окончательные постановления суда по делам, в которых они являются сторонами. Таким образом, мнение Европейского суда по правам человека становится обязательным для исполнения не только для сторон по конкретному делу, но и для других стран, подписавших Римскую конвенцию.

--------------------------------

Бюллетень международных договоров. 2001. N 3.

Именно в связи с этим принципиально важно изучить позицию Европейского суда, так как он во многом формирует "всеобщее понимание характера прав и свобод".

Примечательным с точки зрения установления соотношения основных прав человека при оказании медицинской помощи является Постановление ЕСПЧ от 10:06.2010 "Дело "Свидетели Иеговы" в Москве и другие (Jehovah's Witnesses of Moscow and others) против Российской Федерации".

--------------------------------

Пункт 134 Постановления ЕСПЧ от 10:06.2010 "Дело "Свидетели Иеговы" в Москве и другие (Jehovah's Witnesses of Moscow and others) против Российской Федерации" // Там же.

Рассматриваемая Европейским судом ситуация заключалась в следующем: под влиянием общины "Свидетели Иеговы" ее члены отказывались от переливания крови и/или ее компонентов даже в тяжелых или угрожающих жизни состояниях. К этому был добавлен также прецедент, когда мать-иеговистка отказалась от переливания крови ее ребенку. По мнению российского районного суда, карточка "Никакой крови", имеющаяся у членов общины, нарушала право пациента на самостоятельное принятие медицинских решений путем делегирования этого права - на случай его нахождения в бессознательном состоянии - другим членам общины. Российская судебная практика расценивает подобные случаи как причинение вреда здоровью, так как отказ от переливания крови по религиозным основаниям вызывал серьезные последствия, такие как ухудшение здоровья и невозможность оказания медицинской помощи врачами. Суд встал на защиту врачей, спасавших жизнь вопреки воле пациента.

Зарубежные суды иначе подходят к решению вопроса об осуществлении права на жизнь и права на свободу. Это мнение и опыт судов были обобщены в выводе Европейского суда по правам человека: "Свобода согласия на конкретную медицинскую помощь или отказа от нее или выбора альтернативного вида помощи имеет существенное значение для принципов самоопределения и личной автономии... хотя публичный интерес в сохранении жизни или здоровья пациента, несомненно, является законным и весьма значимым, он должен уступать более значимому интересу пациента в распоряжении своей собственной жизнью. Свободный выбор и самоопределение сами по себе являются основными составляющими жизни, и, в отсутствие указания на необходимость защиты третьих лиц... государство должно воздерживаться от вмешательства в право на индивидуальную свободу выбора в сфере здравоохранения, поскольку такое вмешательство может только уменьшить, а не увеличить ценность жизни".

--------------------------------

Пункт 136 Постановления ЕСПЧ от 10:06.2010 "Дело "Свидетели Иеговы" в Москве и другие (Jehovah's Witnesses of Moscow and others) против Российской Федерации" // Там же.

Формулируя свое понимание соотношения права на жизнь, права на свободу, права на личную неприкосновенность, Европейский суд ссылается на статью 8 Римской конвенции: "Суть Конвенции заключается в уважении человеческого достоинства и человеческой свободы, самоопределения и личной автономии... В сфере медицинской помощи даже в случае отказа от конкретного лечения, способного повлечь летальный исход, применение лечения в отсутствие согласия психически здорового совершеннолетнего пациента составило бы вмешательство в его право на личную неприкосновенность и затронуло бы права, гарантированные статьей 8 Конвенции", не допускающей "вмешательство со стороны публичных властей в осуществление этого права, за исключением случаев, когда такое вмешательство предусмотрено законом и необходимо в демократическом обществе в интересах национальной безопасности и общественного порядка, экономического благосостояния страны, в целях предотвращения беспорядков или преступлений, для охраны здоровья или нравственности или защиты прав и свобод других лиц".

Таким образом, Европейский суд по правам человека рассматривает проблемы информированного согласия только в рамках статьи 8 Римской конвенции.

Подобная позиция является весьма спорной.

Во-первых, выражение согласия или несогласия на медицинское вмешательство необоснованно трактуется только как конфликт между интересом государства в защите жизни и здоровья своих граждан и правом лица на личную автономию в сфере личной неприкосновенности и религиозных убеждений. Нельзя согласиться с утверждением, что только государство заинтересовано в защите жизни и здоровья человека, а не он сам. При вынесении решения по столь принципиальным вопросам вне внимания суда осталась статья 2 Римской конвенции, провозглашающая право на жизнь, хотя принятое Постановление ЕСПЧ напрямую затрагивает это право, отдавая приоритет праву на свободное выражение своей воли. Без сопоставления положений статей 2 и 8 Римской конвенции нельзя согласиться с выводами Европейского суда и признать их соответствующими Римской конвенции, так как они, по нашему мнению, умаляют само право на жизнь.

Во-вторых, отдавая приоритет праву на личную автономию, свободу и личную неприкосновенность ("более значимому интересу пациента в распоряжении своей собственной жизнью"), Европейский суд противоречит как декларации, так и Римской конвенции, в которых нет упоминания о подобной расстановке приоритетов прав. Напротив, в Римской конвенции право на жизнь декларируется в самой первой статье раздела о правах и свободах.

Выводы Европейского суда в полной мере соответствуют общей концепции информированного согласия. Отказ от патернализма ("отеческого" отношения к пациенту) и внедрение в практику здравоохранения правила об обязательном согласии пациента на медицинское вмешательство поставили на повестку дня вопросы не только правового, но и философского, этического, религиозного характера. Руководствуясь указанием ЕСПЧ о том, что свободный выбор и самоопределение сами по себе являются основными составляющими жизни, и ставя во главу угла право пациента на автономию воли, свободу, мы должны отдавать себе отчет в том, что представляет из себя эта свобода. Вполне было бы уместным рассмотреть в контексте данных проблем концептуальное понимание свободы, выработанное на протяжении всего существования человеческого общества. Но рамки научной статьи не позволяют этого сделать, поэтому ограничимся лишь отдельными замечаниями по этому поводу.

Свобода рассматривается прежде всего как отсутствие неволи, физического ограничения. В области здравоохранения право на физическую свободу выражается в запрете принудительной госпитализации и иных мер насильственного вмешательства со стороны публичных властей для охраны здоровья. При этом Римская конвенция (статья 8) и российское законодательство хотя и в определенных пределах, но допускают ограничение физической свободы человека (пациента).

Так, согласно Закону РФ от 02:07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным законом. Принудительная госпитализация возможна, если психиатрическое обследование или лечение пациента допустимы только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает его непосредственную опасность для него или окружающих; имеет место его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; очевиден существенный вред здоровью пациента вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

--------------------------------

Ведомости СНД и ВС РФ. 20:08.1992. N 33. Ст. 1913.

Таким образом, декларируемое право на свободу не является абсолютным. Важно только определить рамки этого ограничения (основания, порядок).

Но право на свободу имеет и другой аспект - право действовать по своему усмотрению. Изъявление согласия пациента на медицинское вмешательство представляет собой волевое действие, допущение воздействия на свой организм. Всегда ли волеизъявление соответствует воле пациента? Что подразумевается под волей пациента? Как формируется его воля? На самом ли деле она автономна? Без ответов на эти вопросы мы не сможем дать оценку переходу к новой системе взаимоотношений между врачом и пациентом.

А. Шопенгауэр, задавая вопрос "свободна ли сама воля?", отмечает, что "свободной... будет такая воля, которая не определяется основаниями... т.е. причиною", и делает вывод, что человеческое поведение совершенно лишено всякой свободы и что оно сплошь подчинено строжайшей необходимости, имеющей субъективное условие. При этом А. Шопенгауэр был против того, чтобы сваливать с себя ответственность за свой выбор.

--------------------------------

Шопенгауэр А. О свободе воли // В кн.: Свобода воли и нравственность. М.: Республика. 1992. С. 50.

Шопенгауэр А. Там же. С. 116.

Нельзя категорически утверждать, что воля пациента имеет совершенно независимый характер. Никто не может усомниться в том, что волю формируют внешние и внутренние по отношению к сознанию пациента факторы:

• религиозные воззрения, которые могут привести к отказу от медицинской помощи;
• полученная от врача полная или неполная информация, способ ее подачи, доступность для восприятия;
• способность пациента воспринимать и понимать полученную медицинскую информацию;
• психические особенности (панический страх перед операцией или другой медицинской манипуляцией и др.);
• неустойчивость настроения; подверженность влиянию третьих лиц.

С учетом такого количества влияющих на сознание пациента обстоятельств можно однозначно констатировать, что автономия воли пациента существует лишь номинально и что пациент если и действует, то не всегда по своему усмотрению. В результате и аксиома "волеизъявление соответствует воле" при информированном добровольном согласии перестает быть таковой и требует в каждом случае доказательства.

Воля пациента неопределенна, содержание права пациента на свободу выхолащивается. При таких условиях отдавать приоритет автономии воли перед правом на жизнь просто кощунственно. С какой целью пациент обращается в медицинскую организацию? Он хочет жить! То есть для реализации своего права на жизнь, а не для осуществления права на свободу. Значит, следует говорить о его воле к жизни, которая одна и должна приниматься во внимание при оказании медицинской помощи. Согласие пациента на конкретные манипуляции как акт волеизъявления - это всего лишь согласие на конкретный способ спасения его жизни и здоровья. А справедливо ли возлагать всю ответственность за результат выбора способа лечения на не обладающего специальными медицинскими познаниями человека? Складывается парадоксальная ситуация: пациент обратился к врачу за спасением жизни, а ему предлагают самостоятельно выбрать способ лечения, что выражается в даче им информированного согласия на медицинское вмешательство. По сути, пациенту приходится заниматься самолечением, что не продляет жизнь и не улучшает здоровье. Такая форма реализации права на свободу сводит на нет право на жизнь.

К тому же дефект воли пациента допускает использование гражданско-правового института признания сделки недействительной (под влиянием заблуждения или обмана).

Российское законодательство в определенных случаях допускает оказание медицинской помощи без информированного добровольного согласия пациента. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается среди прочего в случаях, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители; в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. При таких обстоятельствах не может идти и речи об автономии воли пациента, так как она по объективным причинам не может быть выражена. В других случаях свобода пациента просто игнорируется в интересах общества и государства (в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления)). Цель данной нормы - спасение жизни конкретного человека или жизни неопределенного круга лиц. Парадоксально, но именно в этих случаях право на жизнь человека ставится выше его права на свободу.

--------------------------------

Статья 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Российская газета. 23:11.2011. N 263.

Утверждая приоритет автономии воли пациента, закон тут же ограничивает его свободу, не предоставляя возможности выбрать патерналистские отношения, отказавшись от ИДС. Право выразить согласие на медицинское вмешательство превращается в обязанность. В настоящее время во многих поликлиниках и больницах не предоставляется медицинская помощь, пока пациент не подпишет информированное добровольное согласие. Причем сразу на все виды медицинского вмешательства. Причем подтвердив, что получил от врача, еще не видя его, всю нужную информацию.

Информированное добровольное согласие, таким образом, превращается в фарс. Автономия воли пациента иллюзорна, а право на жизнь сужается до невероятных размеров, так как лечение, по сути, зависит от решения самого пациента, не имеющего медицинских знаний, сомневающегося в своем выборе.

На наш взгляд, вектор правоотношений между врачом и пациентом следует выстраивать не от права на свободу к праву на жизнь, а наоборот. Целью должно быть осуществление права на жизнь, а право на свободу, автономию воли - только средством обеспечения достижения этой цели. Абсолютизация информированного добровольного согласия как формата отношений между врачом и пациентом приводит к выхолащиванию и права на жизнь, и права на свободу.

И в заключение необходимо отметить, что право на свободу можно реализовать только при жизни. Если не ставить главной целью спасение жизни, свободой потом некому будет пользоваться.

Литература

1. Шопенгауэр А. О свободе воли // В кн.: Свобода воли и нравственность. М.: Республика, 1992. С. 50.

Просмотрено 4822       Нравится 2       Мне нравится