Dental Community
О проекте Поиск по сайту  

Стоматологическое
сообщество

.
07.04.2016,     Раздел сайта: Приказы, законы, постановления # стоматология

Проект

Клинические рекомендации (протокол лечения)
по ведению больных с острым герпетическим стоматитом
(герпетическим гингивостоматитом) в детском возрасте

Москва, 2014

Клинические рекомендации по ведению больных детей «острый герпетический стоматит» (герпетический гингивостоматит) разработаны ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедрой детской стоматологии, кафедрой обезболивания в стоматологии (Кисельникова Л.П., Cтрахова С.Ю., Дроботько Л.Н., Зорян Е.В., Любомирская Е.О., Маланчук И.И.)

Клинические рекомендации по лечению больных детей острый герпетический стоматит (герпетический гингивостоматит)

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинические рекомендации по лечению больныхдетей «острый герпетический стоматит» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:

III.ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящихклинических рекомендациях использованы следующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.

МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

ВПГ – вирус простого герпеса

ИФА – иммуноферментный анализ

ОГС – острый герпетический стоматит

ХРАС – хронический рецидивирующий афтозный стоматит

МЭЭ – многоформная экссудативная эритема

УФО – ультрафиолетовое облучение

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных детей«острый герпетический стоматит»

разработан для решения следующих задач:

Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих медицинскую стоматологическую помощь детскому населению, включая специализированные отделения и кабинеты любых форм собственности.

В настоящем документе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) оказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) тносительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) остаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) остаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, материала, метода, технологии.

E) еские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, методику из рекомендаций.

V. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)

Ведение Протокола «Острый герпетический стоматит (Герпетический гингивостоматит)» осуществляется Московским государственным медико-стоматологическим университетом им.А.И.Евдокимова. Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета со всеми заинтересованными организациями.

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Острый герпетический стоматит (В00.2Х,К12.02) - инфекционное вирусное заболевание, обусловленное первичным контактом с вирусом простого герпеса, характеризующееся воспалением слизистой оболочки полости рта с проявлением пузырьковых высыпаний, повышением температуры тела и снижением иммунитета.

Среди вирусных заболеваний герпес (от греческого herpes – лихорадка) занимает одно из ведущих мест.

В настоящее время одной из наиболее распространенных инфекций в детском возрасте является герпетическая инфекция, что объясняется не только широкой распространенностью вируса простого герпеса (ВПГ), но и особенностями становления иммунной системы в развивающемся организме ребенка.

Этиология и патогенез

Вирус вызывает различные заболевания центральной ипериферической нервной системы, печени, других паренхиматозных органов, глаз, кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, половых органов, а также имеет определенное значение во внутриутробной патологии плода. Нередко в клинике наблюдается сочетание различных клинических форм герпетической инфекции.

Распространение заболевания в возрасте от 6 месяцев до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают антитела, полученные от матери интерплацентарно, а также отсутствием зрелых систем специфического иммунитета и ведущей роли неспецифической защиты. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях.Тяжесть острого герпетического стоматита оценивается по выраженности и характеру симптома токсикоза и симптома поражения слизистой оболочки полости рта.

Заражение происходит воздушно-капельным, контактно-бытовым путем (через игрушки, посуду и другие предметы домашнего обихода), а также от лиц, страдающих рецидивирующим герпесом.

В развитии герпетической инфекции, проявляющейся преимущественно во рту, большое значение имеют структура слизистой оболочки рта у детей в раннем детском возрасте и активность местного тканевого иммунитета. Наибольшая распространенность острого герпетического стоматита в период до 3 лет может быть обусловлена возрастно-морфологическими показателями, свидетельствующими о высокой проницаемости в этот период гистогематических барьеров и понижении морфологических реакций иммунитета: тонким эпителиальным покровом с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой дифференцировкой базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани (обильной васкуляризацией, высоким уровнем содержания тучных клеток с их низкой функциональной активностью и т.д.).

Вопросы патогенеза острого герпетического стоматита в настоящее время изучены недостаточно полно. Во всех случаях вирусная инфекция начинается с адсорбции вирусных частиц и проникновения вируса в клетку. Дальнейшие пути распространения внедрившегося вируса по организму сложны и мало изучены. Существует ряд положений, указывающих на распространение вируса гематогенным и неврогенным путями. В острый период стоматита у детей имеет место вирусемия.

Большое значение в патогенезе заболевания придается лимфоузлам и элементам ретикулоэндотелиальной системы, что вполне согласуется с патогенезом последовательного развития клинических признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой оболочке рта предшествует лимфаденит разной степени выраженности. При среднетяжелой и тяжелой клинических формах чаще развивается двустороннее воспаление подчелюстных лимфатических узлов. В процесс могут вовлекаться и все группы шейных лимфоузлов (передние, средние, задние). Лимфаденит при остром герпетическом стоматите предшествует высыпаниям элементов поражения ворту, сопутствует всему течению болезни и остается в течение 7-10 дней после полной эпителизации элементов.

В устойчивости организма к заболеванию и в его защитных реакциях важную роль занимает иммунологическая защита. В иммунологической реактивности играют роль специфические и неспецифические факторы иммунитета. Среднетяжелая и тяжелая формы стоматита приводят к резкому угнетению естественного иммунитета, который восстанавливается через 7-14 дней после клинического выздоровления ребенка.

Клиническая картина

Острый герпетический стоматит, как и многие другие детские инфекционные заболевания, протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Инкубационный период длится от 2 до 17 дней, а у новорожденных он может продолжаться и до 30 дней. Развитие болезни проходит четыре периода: продромальный, период развития болезни, угасания и клинического выздоровления. В периоде развития болезни можно выделить две фазы — катаральную и высыпания элементов поражения.

Симптомы поражения слизистой оболочки рта появляются в периоде развития болезни. Появляется интенсивная гиперемия всей слизистой оболочки полости рта, через сутки, реже двое, во рту, как правило, обнаруживаются элементы поражения (пузырек, афта).

Легкая форма острого герпетического стоматита характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма, продромальный период клинически отсутствует. Болезнь начинается внезапно, повышением температуры до 37-37,5°. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. У ребенка могут обнаруживаться незначительные явления воспаления слизистой оболочки носа, верхних дыхательных путей. Иногда ворту возникают явления гиперемии, небольшого отека, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит). Длительность периода 1-2 дня. Стадия везикулы обычно просматривается родителями и врачом, т.к.пузырек быстро лопается и переходит в эрозию-афту.

Период угасания болезни длительный. В течение 1-2 дней элементы приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации элементов 2-3 дня сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области передних зубов верхней и нижней челюсти.

Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита характеризуется достаточно четко выраженными симптомами токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все периоды болезни. В продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляется слабость, капризы, ухудшение аппетита, может быть катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура поднимается до 37-37,5°.

В период развития заболевания (фаза катарального воспаления) температура достигает 38-39°, появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На пике подъема температуры, усиленной гиперемии и выраженной отечности слизистой высыпают элементы поражения как во рту, так и нередко на коже лица приротовой области. Во рту обычно от 10 до 20-25 элементов поражения. В этот период усиливается саливация, слюна становится вязкая, тягучая. Отмечаются ярко выраженное воспаление и кровоточивость десен.

Возможны повторные высыпания, из-за чего при осмотре можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первого высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37-37,5°. Однако последующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежних цифр. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы интоксикации.

Продолжительность периода угасания болезни зависит от сопротивляемости организма ребенка, наличия кариозных и разрушенных зубов, нерациональной терапии. Последние факторы способствуют слиянию элементов поражения, их последующему изъязвлению, появлению язвенного гингивита. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4-5 дней. Дольше всего (до 10-14 дней) сохраняется гингивит, резкая кровоточивость десны и лимфаденит.

Тяжелая форма острого герпетического стоматита встречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая.

В продромальном периоде у ребенка имеют место все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперстезия, артралгия и др. Нередко наблюдаются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- или тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотония. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, тошнота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфоузлов.

В период развития болезни температура поднимается до 39-40°С. Может быть нерезко выраженный насморк, покашливание, несколько отечны и гиперемированы конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Во рту слизистая отечна, ярко гиперемирована, резко выраженный гингивит.

Через 1-2 суток в рту начинают появляться элементы поражения до 20-25. Часто высыпания в виде типичных герпетических пузырьков появляются на коже приротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочке ушей, на пальцах рук, по типу панариция. Высыпания во рту рецидивируют и поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживаются также прожилки крови, а иногда отмечаются носовые кровотечения. В таком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразным является госпитализация ребенка в изолятор педиатрической или инфекционной больницы.

Период угасания болезни зависит от своевременного и правильного назначения лечения и от наличия в анамнезе ребенка сопутствующих заболеваний.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТОМАТИТА МКБ-10, МКБ-С

В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10), стоматит рассматривается в двух разделах:

В00 Инфекции, вызванные вирусом герпеса

В00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит

В00.2Х Герпетический гингивостоматит

К12 Стоматит и родственные поражения

К12.02 Герпетиформный стоматит (герпетиформная сыпь)

Общие подходы к диагностике ОГС

Диагноз ОГС устанавливается на основании анамнестических, эпидемиологических данных, характерных клинических симптомов, а также данных цитоморфологического и иммунологического исследования (выявление антигена ВПГ в реакции иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция, выявление специфических IgM и IgG методом ИФА).

Цитологически клинический диагноз подтверждается наличием в мазках отпечатков, характерных для герпетической инфекции эпителиальных клеток с эозинофильными внутриядерными включениями, а также гигантских многоядерных клеток.

Материалом для исследования служат мазки-отпечатки, соскобы со слизистой полости рта.

Дифференциальная диагностика

ОГС следует отличать от медикаментозного стоматита, многоформной экссудативной эритемы, стоматитов, сопровождающих другие инфекционные заболевания, хронического рецидивирующего афтозного стоматита (рецидивирующие афты полости рта).

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА

Комплексная терапия при остром герпетическом стоматите включает в себя общее и местное лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни общее лечение желательно проводить вместе с врачом-педиатром.

Принципы лечения больных детей с острым герпетическим стоматитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

Местная терапия при остром герпетическом стоматите ставит перед собой следующие задачи:

Лечение острого герпетического стоматита включает:

Выбор метода лечения острого герпетического стоматита у детей зависит от клинической картины, проявлений и симптомов и может потребовать привлечения врачей других специальностей (педиатр, отоларинголог, иммунолог и др.).

В местном лечении серьезное внимание должно уделяться противовирусной терапии. С этой целью рекомендуется применять интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный+ацикловир+лидокаина хлорид, тетрагидроксиглюкопиранозилксантен, раствор лейкоцитарного интерферона и др. противовирусные средства.

Названные лекарственные препараты рекомендуется применять многократно (5-6 раз в день) не только при посещении врача-стоматолога, но и дома. В период угасания болезни противовирусные средства и их индукторы заменяют на противовоспалительные и кератопластические препараты.

Ведущее значение в этот период болезни следует придавать слабым антисептикам и кератопластическим средствам. Это масляные растворы витаминов А, облепиховое масло, масло шиповника, депротеинизрованный диализат из крови телят (гель, крем, дентальная адгезивная паста). Препараты наносятся на обработанную раневую поверхность до полной эпителизации.

Применяются иммуномодулирующие средства:смесь лизатов бактерий, глюкозаминилмурамилдипептид, лизоцима гидрохлорид+пиридоксина гидрохлориди др.

При тяжелой степени поражения элементы высыпаний на коже смазывают салицилово-цинковой пастой для образования тонкой корочки с целью предупреждения осложнений (стрептостафилококковой пиодермии). Применяют также физиотерапевтические процедуры - УФО и облучение гелий-неоновым лазером.

В общее лечение следует включить назначение анальгезирующих ненаркотических средств: парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов ибупрофена, противовирусной терапииинтерфероном альфа-2b человеческим рекомбинантным,ацикловиром, антигистаминных средств на основе диметиндена для детей до года, цетиризина для детей с 1 года, фексофенадина, лоратадина, клемастина (для старших детей), иммуномодуляторов и моно- и поливитаминов.

Прогноз благоприятный, нопри несвоевременном назначении противовирусных препаратов переходит в хроническую форму или часто рецидивирует.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ ГЕРПЕТИЧЕСКИМ СТОМАТИТОМ

Лечение пациентов с острым герпетическим стоматитом проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, в отделениях и кабинетах детской терапевтической стоматологии многопрофильных лечебно-профилактических учреждений (желательно специально оборудованное помещение), инфекционных отделениях детских больниц.

Оказание помощи больным с острым герпетическим стоматитом осуществляется в основном врачами стоматологами детскими, педиатрами, инфекционистами, врачами-стоматологами, зубными врачами, врачами – физиотерапевтами. В процессе оказания помощи принимают участие средний и младший медицинский персонал.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

7.1. Модель пациента

Нозологическая форма: Острый герпетический стоматит (герпетический гингивостоматит), (герпетиформный стоматит).

Тяжесть острого герпетического стоматита оценивается по выраженности и характеру симптома токсикоза и симптома поражения слизистой оболочки полости рта.

Категория возрастная: дети.

Стадия: любая.

Фаза: острая.

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ:В00.2Х. К12.02

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1. Ярко гиперемированная десна

2. Пузырьковые высыпания на слизистой оболочке полости рта, кожи лица

3. Афты, эрозии, покрытые белым некротическим налетом

4. Резкая болезненность и быстрое распространение воспаления на различные участки слизистой оболочки рта

5. Неприятный запах изо рта

6. Повышение температуры тела

8. Бледность кожных покровов.

9. Увеличение регионарных лимфатических узлов

10. Неудовлетворительная гигиена зубов и рта

11. Нарастание симптомов интоксикации

7.1.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3.Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код

Наименование

Частота предоставления

В01.064.003 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный 1
А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта 1
А01.07.002 Визуальное исследование при патологии рта 1
А01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области 1
А02.07.001 Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов По потребности
А02.07.002 Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда Согласно алгоритму
А02.07.006 Определение прикуса По потребности
А12.07.003 Определение индексов гигиены рта Согласно алгоритму
А09.07.005 Микроскопическое исследование отделяемого на чувствительность к вирусу герпеса По потребности
В01.047.01 Прием(осмотр,консультация) врача-педиатра первичный По потребности
В01.014.01 Прием(осмотр,консультация) врача-инфекциониста первичный По потребности
В01.008.01 Прием(осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный По потребности
В01.054.001 Прием (осмотр, консультация) врача физиотерапевта По потребности

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью всем больным обязательно производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и кровоточивость десен, их характер, сроки появления, когда родители обратили на них внимание. В анамнезе родители указывают на повышение температуры тела, беспокойство ребенка, плохой сон, отказ от еды, появление во рту высыпаний, боли в горле при глотании.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Осмотр лимфатических узлов головы и шеи проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код

Наименование

Кратность выполнения

В01.064.004 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского повторный Согласно алгоритму
В01.003.004.004 Аппликационное введение(нанесение) лекарственных средств в челюстно-лицевую область (анестезия) Согласно алгоритму
А 16.07.051 Профессиональная гигиена рта и зубов Согласно алгоритму
А 16.07.126.001 Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта (кажд. посл. сеанс детям) Согласно алгоритму
А 16.07.126.002 Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта (первый сеанс детям) Согласно алгоритму
А 16.07.127 Лечебная повязка на слизистую полости рта (один сеанс детям) Согласно алгоритму
А25.07.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях рта и зубов По потребности
А25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов Согласно алгоритму
А25.07.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях рта и зубов По потребности

7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная помощь направлена на:

С целью выработки навыков чистки зубов и максимально эффективного удаления мягкого зубного налета обучают детей и их родителей приемам гигиены рта и зубов (см. Прил. №5). Для детей младшего возраста проводят обучение родителей правилам и методикам чистки зубов (см. Прил. №6). Алгоритм профессиональной чистки зубов представлен в Прил. №7.

7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы Кратность (продолжительность лечения)
Противовирусные препараты для местного лечения заболеваний рта Согласно алгоритму
Препараты для аппликационной анестезии Согласно алгоритму
Ферментативные препараты Согласно алгоритму
Кератопластические препараты Согласно алгоритму
Противовирусные препараты (для системного применения) По потребности
Нестероидные противовоспалительные препараты По потребности
Витамины По потребности
Антигистаминные препараты По потребности

7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед проведением лечебных манипуляций по показаниям проводят анестезию аппликационную.

С первых дней периода развития острого герпетического стоматита, учитывая этиологию заболевания в местном лечении, серьезное внимание должно уделяться противовирусной терапии. С этой целью рекомендуется применять гель и мази, содержащие человеческий рекомбинантный интерферон, мази с тетрагидроксипиранозилксантеном (0,5-2 %), раствор лейкоцитарного интерферона и др. противовирусные средства.

Названные лекарственные препараты рекомендуется применять многократно (5-6 раз в день). В период угасания болезни противовирусные средства и их индукторы заменяют на противовоспалительные и кератопластические препараты.

Ведущее значение в этот период болезни следует придаватьантисептикам и кератопластическим средствам. Наиболее широко используют антисептики из группы галоидов (хлоргексидина биглюконат 0,06%). Очищение язвенных поверхностей проводят с использованием протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина, химопсина, дезоксирибонуклеазы.

Кератопластические препаратыприменяются у детей всех возрастных групп для местного ускорения заживления и защиты раневой поверхности (различные масла, гели на основе депротеинизированного диализата из крови телят). Препараты наносятся на обработанную раневую поверхность до полной эпителизации.

При тяжелой степени поражения элементы высыпаний на коже смазывают салицилово-цинковой пастой, комбинированными антибактериальными порошками, содержащими неомицин и бацитрацин. Препараты наносятся на обработанную раневую поверхность до полной эпителизации для образования тонкой корочки с целью предупреждения осложнений (стрептостафилококковые пиодермии). Применяют также физиотерапевтические процедуры - УФО и облучение гелий-неоновым лазером.

В общее лечение следует включить назначение анальгезирующих ненаркотических средств: парацетамола(свечи, сироп), ибупрофена(сироп), противовирусной терапии: рекомбинантного человеческогоинтерферона альфа-2b(суппозитории), ацикловира (таблетки), антигистаминных средств: диметиндена (капли) для детей до года, цетиризин (капли) для детей с 1 года, фексофенадина, лоратадина (сироп, таблетки), клемастин (таблетки) для старших детей, иммуномодуляторов и витаминов.

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведения лечения необходимо проводить мероприятия по профилактике воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта не реже 2 раз в год.

С целью прекращения распространения инфекции в детских учреждениях необходимо проведение дезинфекции помещений, предметов обихода, игрушек 3 % раствором хлорамина, кварцевание помещений.

Всем детям, находившимся в контакте с заболевшими, назначают местно противовирусные препараты (лейкоцитарный интерферон), витаминотерапию (аскорбиновую кислоту) в течение 5 дней 3-4 раза в день, а также средства повышающие местный иммунитет (иммуномодуляторы), УФО по 1-2 ЭД.

В домашних условиях рекомендуется изоляция ребенка и использование индивидуальной посуды и средств гигиены.

В заключение следует отметить, что острый герпетический стоматит, протекая в любой форме, является острым инфекционным заболеванием и требует во всех случаях внимания со стороны педиатра и стоматолога для того, чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести меры профилактики этого заболевания в детских коллективах.

7.1.10.Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Поскольку заболевание контагиозно, необходимо использовать индивидуальную посуду, для заболевших детей, одноразовые полотенца, салфетки, средства гигиены.Для индивидуальной гигиены использовать только мягкую щетку, средства уменьшающие образование налета.

7.1.11.Требования к диетическим назначениям и ограничениям

В связи с особенностями клинического течения острого герпетического стоматита рациональное питание и правильная организация кормления больного занимают немаловажное место в комплексе лечебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, т.е. содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Учитывая, что болевой фактор часто заставляет ребенка отказываться от пищи, прежде всего, перед кормлением необходимо обезболить слизистую оболочку полости рта аппликационными гелями.

Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Большое внимание необходимо уделять введению достаточного количества жидкости. Это особенно важно при интоксикации.

Исключить прием пищевых продуктов оказывающих чрезмерное химическое, температурное и механическое воздействие на пораженные участки.

7.1.12.Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

См. Приложение 3.

7.1.13.Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение 4.

7.1.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требованийПротокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками острого герпетического стоматита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению острого герпетического стоматита;

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.1.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода Частота развития, % Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции 95% Восстановление внешнего вида слизистой полости рта, отсутствие признаков воспаления После лечения Профилактические мероприятия не реже 2 раз в год
Развитие ятрогенных осложнений 1% Появление новых поражений или осложнений,

обусловленных проводимой терапией (например, аллергические

реакции, стрептостафилодермия)
На любом этапе Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным 4% Прогрессирование заболевания На любом этапе Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

7.1.16.Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

VIII. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Не требуется.

IX. МОНИТОРИРОВАНИЕ (при необходимости)

КРИТЕРИИ И МЕТОДОЛОГИЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Мониторирование, при необходимости, проводится на всей территории Российской Федерации.

Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного документа, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно. Мониторирование включает в себя:

Исходными данными при мониторировании являются:

При необходимости при мониторировании Протокола могут быть использованы иные документы.

В лечебно-профилактических учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента о лечении детейс острым герпетическим стоматитом соответствующая модели пациента в данном протоколе.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Протоколу и др.

ПРИНЦИПЫ РАНДОМИЗАЦИИ

В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

ПОРЯДОК ОЦЕНКИ И ДОКУМЕНТИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ И РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения детей, регистрируется в Карте пациента.

ПОРЯДОК ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ИЗ МОНИТОРИРОВАНИЯ

Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием). В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.

ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ОЦЕНКА И ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРОТОКОЛ

Оценка выполнения Протокола проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации:

а) о наличии в Протоколе требований, наносящих урон здоровью пациентов,

б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня.

Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований Протокола в действие осуществляется Министерством здравоохранения Российской Федерации в установленном порядке.

ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА

Для оценки качества жизни детей с острым герпетическим стоматитом, соответствующей модели протокола, используют аналоговую шкалу.

ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА И ЦЕНЫ КАЧЕСТВА

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений.

ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ОТЧЕТА

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.

Отчет представляется в Министерство здравоохранения Российской Федерации учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

 

Приложение 1

ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ, ИНСТРУМЕНТОВ
И ОБОРУДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ

1. установка стоматологическая

2. лоток универсальный стоматологический для смотрового набора

3. стекла стоматологические для замешивания

4. предметные стекла для взятия соскоба со слизистой полости рта

5. блоки бумажные для замешивания

6. зеркало стоматологическое

7. пинцет стоматологический

8. перчатки одноразовые

9. маска одноразовая

10. наконечник для слюноотсоса одноразовый

11. стакан одноразовый

12. очки защитные

13. экран защитный

14. шприцы одноразовые

15. антисептики для медикаментозной обработки рта или пародонтальных карманов

16. противовирусные препараты для медикаментозной обработки

17. протеолитические ферменты для медикаментозной обработки

18. противовосполительные и кератопластические препараты для медикаментозной обработки

19. средства для обучения пациента индивидуальной гигиене рта (зубные щетки, пасты, зубные нити, интердентальные ершики)

20. таблетки для окрашивания зубов при гигиенических мероприятиях

21. фартук для пациента

Дополнительный ассортимент:

1. валики стандартные ватные

2. бокс для стандартных ватных валиков

3. салфетки марлевые стерильные

 

Приложение 2

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ РТА
И ЗУБОВ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ ГЕРПЕТИЧЕСКИМ СТОМАТИТОМ

ФОРМЫ СТОМАТИТА РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СРЕДСТВА ГИГИЕНЫ
Острый герпетический стоматит Зубная щетка с мягкой или очень мягкой щетиной; зубные пасты и не содержащие спирта ополаскиватели с экстрактами лекарственных растений, препаратами хлорофилла

 

Приложение 3

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____

Пациент _____________________________________________________________________________________

ФИО _______________________________________________________________________________________

получая разъяснения по поводу диагноза стоматит, получил информацию:

об особенностях течения заболевания ____________________________________________________________

вероятной длительности лечения_________________________________________________________________

о вероятном прогнозе___________________________________________________________________________

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_____________________________________

Пациенту предложено__________________________________________________________________________

из материалов _________________________________________________________________________________

Примерная стоимость лечения составляет около____________________________________________________

Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.

Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах

диагностики и лечения.

Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Пациент извещен о необходимости в ходе лечения

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

получил указания и рекомендации по уходу за ртом.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач________________________ (подпись врача).

«___»________________20___г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем

расписался собственноручно______________________________________________________________________

(подпись пациента)

или

расписался его законный представитель_____________________________________________________________

(подпись законного представителя)

или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________

(подпись врача)

_______________________________________________________

(подпись свидетеля)

Пациент не согласился с планом лечения

(отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно.

(подпись пациента)

или расписался его законный представитель__________________________________________________________

(подпись законного представителя)

или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________________________________________

(подпись врача)

_______________________________________________________

(подпись свидетеля)

Пациент изъявил желание:

— дополнительно к предложенному лечению пройти обследование

— получить дополнительную медицинскую услугу

Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.

Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.

«___» ___________________20____г. _________________________________

(подпись пациента)

_________________________________

(подпись врача)

Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.

«___» ___________________20____г. _________________________________

(подпись пациента)

_________________________________

(подпись врача)

 

Приложение 4

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

1. В острый период заболевания зубы необходимо чистить мягкой зубной щеткой с пастой два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.

2. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3 дней, необходимо обратиться к врачу.

3. Профессиональная гигиена должна проводиться не реже 1 раза в 6 месяцев у лечащего врача-стоматолога.

4. Если после проведения профессиональной гигиены появилась повышенная чувствительность твердых тканей зубов, использовать специальные зубные пасты для снижения чувствительности зубов и обратиться к своему лечащему врачу-стоматологу.

5. Обязательно посещать плановые осмотры.

6. Необходимо полноценное и своевременное восстановление дефектов зубов и зубных рядов.

7. Оздоровление условий труда, отдыха, питания и здоровый образ жизни.

 

Приложение 5

Алгоритм обучения гигиене

Индивидуально подбирают средства гигиены с учетом возраста. Под контролируемой чисткой зубов подразумевается чистка, которую ребенок осуществляет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, гигиениста стоматологического) в стоматологическом кабинете или комнате гигиены, при наличии необходимых средств гигиены и наглядных пособий. Цель данного мероприятия - контроль эффективности чистки зубов ребенком, коррекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет добиться эффективного поддержания уровня гигиены (уровень убедительности доказательств В). У детей младшей возрастной группы не проводится.

Первое посещение

Врач или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует родителям и ребенку технику чистки зубов зубной щеткой и зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные средства.

Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.

Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность передней группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагать перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.

Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен, справа налево. Длительность чистки составляет 3 мин.

Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать зубные нити.

Индивидуальный подбор средств гигиены осуществляется с учетом стоматологического статуса ребенка.

Второе посещение

С целью закрепления полученных навыков проводится контролируемая чистка зубов.

 

Приложение 6

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Первое посещение

- Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация родителям и ребенку с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
- Чистка зубов ребенком в его обычной манере.
- Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация родителям и ребенку с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
- Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации по коррекции недостатков гигиены.

Следующее посещение

Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены - повторение процедуры.

Родителей и ребенка инструктируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу не реже 1 раза в полгода.

 

Приложение 7

Алгоритм профессиональной гигиены рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:

- обучение ребенка и родителей индивидуальной гигиене рта и зубов;
- удаление зубных отложений;
- полировка поверхностей зубов;
- устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;
- фторидсодержащая, реминерализирующая терапия.

Процедура проводится в одно посещение. У детей с временными зубами удаление зубных отложений проводится с использованием вращающихся щеток и полировочных паст.

Ультразвуковые аппараты не следует использовать у младшей возрастной группы.

Необходимо устранять факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалять нависающие края пломб, проводить повторную полировку пломб.

Периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса ребенка. Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены - 2 раза в год.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.

2. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

3. Министерство здравоохранения РФ: www.minzdravsoc.ru

4. Официальный сайт Стоматологической Ассоциации России – e-Stomatology.ru

5. Протокол ведения больных. Острый некротический язвенный гигнивит (гингивит Венсана), Москва 2012г .40 стр.

6. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Утверждена Минздравсоцразвития России 12.07.2004 г. - М., 2004. - 211 с.; рабочий актуализированный вариант 2007. – 198 с.

7. МКБ-10, Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, в 3-х томах - М., 2003.-2440 с.

8. АнисимоваИ.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. «Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ» Москва 2008 год-194 с.

9. Барер Г.М., Зорян Е.В. «Рациональная фармакотерапия в стоматологии» Руководство для практикующих врачей, Москва 2006 год-568с.

10. Боровский Е.В., Машкиллейсон А. Л. «Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ» Москва, Медицина 2001г.-703с.

11. Вагнер В.Д. «Амбулаторно-поликлиническая онкостоматология» Москва, Мед. книга 2002г.-124с.

12. Виноградова Т.Ф. «Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей» Москва 2010 год – 168с.

13. Даниленко С.М. «Наиболее часто втречающиеся заболевания слизистой оболочки полости рта»Consilium – Provisorium 2001. №6.- С.6

14. Долгих М.С., Феоктистова Е.Ю., Пожарова О.В. «Диагностика герпесвирусных инфекций методом полимеразной цепной реакции у пациентов после пересадки органов»//Клинико-лабораторная диагностика, 1999 г., № 11, С.12-13

15. Иванова Е.Н. « Заболевания слизистой оболочки полости рта». Ростов-на-Дону, 2007г., 255с.

16. Елизарова В.М., Страхова С.Ю., Дроботько Л.Н. « Основные заболевания слизистой оболочки полости рта у детей» Москва 2008 год-83с.

17. Исаков В.А., Сельков С.А., Мошетова Л.К., Чернакова Г.М. «Современная терапия герпесвирусных инфекций» Санкт-Петербург-Москва, 2004г.-167с.

18. . Кармалькова Е.А. «Лечение ОГС у детей». Здравоохранение Белоруси, 1995 г., п.5, С.10-12

19. Коломиец А.Г. «Новые герпесвирусы человека и вызываемая ими патология». Клиническая медицина 1997, № 1, С.10-14

20. Костинов М.П. «Иммунокоррекция в педиатрии» Москва, Медицина для вас, 2001г., С.197-206

21. Кузьмина Э.М. «Профилактика стоматологических заболеваний». Учебное пособие. — «Поли Медиа Пресс», 2001.

22. Ласкарис Дж. «Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта». Руководство для врачей. – М., 2006г.- 304с.

23. Леус П.А. Горегляд А.А. Чудакова И.О. «Заболевания зубов и полости рта» Минск 2001г.-228с.

24. Лукиных Л.М. «Заболевание слизистой оболочки полости рта» Н.Новгород 2000г.- 367с.

25. Луцкая И.К. «Заболевание слизистой оболочки полости рта» Москва 2014 г.-224с.

26. Масычева В.И. «Особенности формирования противовирусной устойчивости при местном применении индукторов интерферона», 1997г., С.126-128.

27. Михайловская В.П. «Лечение острого герпетического стоматита у детей»//Дисс... канд.мед.наук, Минск, 1990 г.-147с.

28. Недосеко В.Б. «Заболевания слизистой оболочки полости рта, сопровождающиеся изменением биотопа ротовой полости. Диагностика. Применение новых технологий лечения». Институт стоматологии 2002 год №4(17) С. 40-47

29. Николаев С.И. «Противовирусный эффект некоторых официальных препаратов в отношении варианта вируса простого герпеса 1 типа, устойчивых к действию ацикловира и фосфороуксусной кислоты» 1997г. С.48-49.

30. А.М. Пампура «Фармакотерапия аллергических заболеваний и первичных иммунодефицитов у детей» Москва 2006г – 623с.

31. Рабинович И.М., Банченко Г.В., Рабинович О.Ф. « Клиническое изучение солкосерил-дентальной адгезивной пасты и мундизал – геля при лечении хронического рецидивирующего афтозного и герпетического стоматитов». Стоматология 1999г., 20-22с.

32. Савкина Г.Д. «Малый афтоз болезни полости рта» Москва 2005г – 124с.

33. Семенова Т.Б., Губанова Е.И. «Современные представления о клинике, особенностях эпидемиологии и лечении простого герпеса»//Леч.врач 1999 г., № 2, С.10-16

34. Страхова С.Ю. «Новые лекарственные препараты в комплексном лечении ОГС у детей»//Дисс. на соискание ученой степени к.м.н., Москва, 2000 г – 124 с.

35. Цветкова Л.А., Арутюнов С.Д., Петрова Л.В., Перламутров Ю.Н. «Заболевания слизистой оболочки рта и губ» Москва 2009г. – 208с.

36. Янушевич О.О. «Стоматологическая заболеваемость населения России. состояние тканей пародонта и слизистой оболочки рта». М.:МГМСУ, 2008.-228с.

37. Amir J., Harel L., Smetana., Varsano I. ‘Treatment of herpes simplex gingivostomatitis with aciclovir in children: a randomised double blind placebo controlled study (see comments)//BMJ., 1997г.-314с.

38. Baughman R.A Recurrent aphthous stomatitis vs. recurrent herpes: do you know the difference?//J.Ala.Dent.Assoc., 1996г.-№26-32с.

39. Bernstein D.I, Rheins L.A. Solar simulator-induced herpes simplex labialis: use in evaluating treatment with acyclovir plus 348U87// Antiviral. Res., 1994г.-С.225-233.

40. Biagioni P.A., Lamey P.J. Acyclovir crem prevents clinical and thermographic progression of recrudescent herpes labialisbeyond the prodromal stage //Acta. Derm. Venerol., 1998г.-С. 46-47.

41. Christie S.N., McCaughey C., Marley J.J. et al. Recrudescent herpes simplex infection mimicking primary herpetic gingivostomatitis // J. Oral. Pathol. Med., 1998г.-С.8-10.


Просмотрено 1628       Нравится 0       Мне нравится