Ведение медицинской документации как сущностный признак (критерий) надлежащего качества оказания медицинской помощи (на примере амбулаторно-поликлинического звена)

О.Н. Бобровская

Бобровская Ольга Николаевна, кандидат юридических наук, доцент, доцент кафедры медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Среди критериев, подлежащих оценке качества оказания медицинской помощи на уровне амбулаторно-поликлинического звена, выделяют ключевой - ведение медицинской документации - медицинской карты пациента. Своевременный контроль за надлежащим ведением медицинской документации, выявленные экспертами ошибки, недочеты и малоинформативные данные стимулируют медицинские организации к их дальнейшему недопущению, что в целом обеспечивает достижимость задач повышения качества медицинской помощи.

Ключевые слова: медицинская документация, качество медицинской помощи, экспертиза.

Необходимость безупречного и адекватного ведения медицинской документации имеет основополагающее значение при формировании и выделении критериев оценки качества медицинской помощи.

Прежде всего об оценке качества медицинской помощи можно говорить с двух позиций: с позиции квалификации врача, который отражает в медицинских документах совокупность исследуемых фактов течения заболевания и его лечения на основе полученных знаний, навыков и умений; и с позиции соблюдения лечащим врачом требуемой законодательством дисциплины ведения медицинских документов, которые свидетельствуют о высокой степени его ответственности и надлежащем контроле за его профессиональной деятельностью в медицинской организации и специализированных органах.

Тогда вопрос о качестве медицинской помощи, своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации рассматривается в совокупности данных факторов, необходимых для защиты прав и интересов как пациентов, так и медицинских работников.

Обеспечение качества оказания медицинской помощи осуществляется за счет контрольных мероприятий, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ред. от 03.07.2016) [11], путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

"Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" [9], утвержденным Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230, установлено, что реализация прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи, в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, обеспечивается за счет контрольных мероприятий (медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи), проводимых страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС.

В этой связи объектом контроля выступает организация и оказание медицинской помощи по ОМС, которые определены в качестве основных понятий в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ред. от 03.07.2016) [12].

Так, медицинской организацией признается юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством РФ о лицензировании отдельных видов деятельности. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность, а медицинская помощь состоит из комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В соответствии с п. п. 11 и 12 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ведение, учет и хранение медицинской документации, а также представление отчетности по видам, формам, в сроки и объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, составляют обязанности медицинских организаций. Для реализации данных целей медицинские организации в соответствии со ст. 94 собирают сведения о лицах, которым оказываются медицинские услуги.

Запрос медицинской документации в организации осуществляется для проведения медико-экономической экспертизы в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (п. 4 ст. 40 Закона N 326), и экспертизы качества медицинской помощи, - в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценке своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Обе экспертизы могут иметь вид целевой или плановой.

Кроме того, в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинская организация: предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи; не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи; и обязана предоставлять запрашиваемую информацию (п. п. 52, 53 Порядка).

Как отмечается Ю.Д. Сергеевым и С.В. Козловым, "надлежащим образом оформленная медицинская документация служит одним из основных объектов при производстве судебно-медицинских экспертиз, связанных с неоказанием медицинской помощи, которая повлекла за собой развитие неблагоприятных последствий для здоровья пациента либо его смерть" [14].

В настоящее время Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н утверждены унифицированные формы и порядки заполнения медицинской документации, используемые в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях [8].

Приложением N 2 к Приказу N 834н установлено: в карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Карта заполняется на каждое посещение пациента и ведется путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений. Все необходимые исправления осуществляются незамедлительно и подтверждаются подписью врача, заполняющего карту.

В рамках амбулаторно-поликлинического профиля в соответствии с Приказом Минздрава России от 07.07.2015 N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" [3] экспертом может быть запрошена медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в которой должны найти отражение: формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторные и инструментальные методы исследования; выписка льготных рецептов пациентам, при наличии соответствующего диагноза; обоснованность назначений по факту постановки диагноза.

Неточность, недостоверность информации, ошибки в назначениях по количеству и дозам и другие, пусть и мелкие, недостатки, имеющие место в медицинских документах, - расцениваются экспертами в качестве дефектов. Именно поэтому к экспертной оценке допускаются только квалифицированные специалисты, имеющие большой опыт практической работы.

В письме ФФОМС от 24.02.2016 N 330/305/573 "Об экспертах качества медицинской помощи" дается разъяснение, что экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Подпись врача после произведенных им записей в медицинской карте требуется только при наличии ошибок, описок или иных неосторожных включений, которые могут вызвать повышенное внимание экспертов в момент проведения экспертиз.

Вместе с тем подпись врача необходима во всех случаях, когда пациенту выдается справка по его запросу. Согласно п. 10 Приказа Минздравсоцразвития России от 02.05.2012 N 441н "Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений" [10] справки оформляются в произвольной форме (за исключением случаев, предусмотренных пунктом 19 настоящего Порядка) с проставлением штампа медицинской организации или на бланке медицинской организации (при наличии), подписываются врачом (фельдшером, акушеркой), заверяются личной печатью врача и печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в уставе медицинской организации.

Факсимильная подпись на медицинских документах не рекомендована к использованию. Поскольку правовой статус факсимильной подписи законодательно не установлен, единственным основанием для ее использования в подписании документов гражданского оборота является письменное соглашение сторон сделки [5].

Однако использование факсимиле для подписания документов в медицинской практике противоречит Государственному стандарту РФ ГОСТ Р 6.30-2003 "Унифицированные системы документации. Унифицированная система организационно-распорядительной документации. Требования к оформлению документов" [15].

Если в медицинской организации ведется электронный документооборот, оформление документов должно соответствовать положениям Федерального закона от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи" (ред. от 30.12.2015) (с изм. и доп., вступ. в силу с 08.07.2016) [13].

Кроме того, в письме Минздрава России от 07.12.2015 N 13-2/1538 "О сроках хранения медицинской документации" установлены сроки хранения медицинской документации, которая должны быть предоставлена по запросу экспертов [6].

Таблица N 1
Сроки хранения основных учетных документов

В специальной научной литературе уже неоднократно отмечалось, что "методы проведения экспертизы качества достаточно трудоемки, используют массу медицинской документации", а "произвольность в выборке медицинских записей для проверки позволяет пропустить факты нарушений в медицинской деятельности" [7].

Поскольку контроль качества оказания медицинской помощи опирается на случайную выборочную или тематическую проверку медицинских карт, при осуществлении плановых тематических проверок целесообразно отбирать карты по заболеваниям, имевшим нетипичное, нехарактерное течение и лечение которых требовало консультаций различных специалистов.

В данных случаях, даже при отсутствии жалоб пациентов или их родственников на качество оказанной медицинской помощи, когда целевая экспертиза качества исключена, при осуществлении плановых проверок эксперты выявляют типовые ошибки заполнения амбулаторных карт:

• недочеты при сборе информации о состоянии развития и течения болезни пациента;
• пробелы в описании редких, нетипичных случаев в медицинской практике, связанные с отсутствием опыта у лечащего врача. Так, лечащий врач может не отметить в карте симптоматику, характерную для заболевания другого профиля, поскольку она не характерна для типичного течения болезни; не записать данные о приеме назначенных другим врачом препаратов. В этом случае записи в амбулаторной карте могут не иметь фактических ошибок, но вместе с тем свидетельствовать о недостатке в выборе методов исследования для постановки точного диагноза. Возможные ошибки в назначенном лечении относятся к дефектам качества оказания медицинской помощи.

По мнению экспертов, участвующих в проведении судебно-медицинских экспертиз по делам о качестве оказания медицинской помощи, проведение экспертиз о качестве оказания медицинской помощи сопряжено с рядом сложностей [1]:

• в определении причин осложнений у пациента, их зависимости от врачебной ошибки;
• в недостаточной грамотности ведения медицинской документации и нечитаемости записей врачей;
• в отсутствии "преемственности и хронологии между этапами оказания медицинской помощи"; наличии промежутков, в которых информация о пациенте отсутствует.

Эксперты отмечают, что в настоящее время при проведении экспертиз характерными являются такие серьезные нарушения, как: "отсутствие сроков их проведения или невыполнение установленных сроков производства экспертиз; исследование части предоставленных материалов, которые выданы экспертом-организатором отдельному члену комиссии; потеря документов из материалов дел; внесение в исследовательскую часть заключения эксперта данных, которых в материалах дела нет, и построение своих выводов на основе внесенных извне данных" [2].

В научных публикациях Ю.Д. Сергеева и С.В. Козлова отмечается также, что для выявления нарушений в процессе оказания медицинской помощи, приведших к неблагоприятным последствиям, экспертная комиссия формирует экспертные версии. Поэтому предоставления в распоряжение экспертной комиссии только медицинской документации "не всегда достаточно"... "необходимую экспертную информацию можно почерпнуть из материалов уголовного (или гражданского) дела" [15].

Кроме того, в ряде научных публикаций исследуется состав материалов гражданских и уголовных дел, касающихся установления факта надлежащего оказания медицинской помощи, посредством экспертного анализа.

Так, отмечается, что "количество экспертиз по гражданским делам в 2014 году составило (41%) от общего числа экспертиз с решением вопросов о правильности оказания медицинской помощи, что является беспрецедентным и ранее отмечалось лишь в 1999 - 2001 годах".

Из 13 уголовных дел, возбужденных по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи в 2014 году, только два были возбуждены против конкретного врача. Остальные уголовные дела, несмотря на суть статьи УК РФ (ч. ч. 1, 2 ст. 109; ч. ч. 1, 2 ст. 118; п. "в" ч. 2 ст. 238; ч. ч. 1, 2 ст. 293), были возбуждены "по факту смерти" [4].

Представляется, что своевременный внутренний и внешний экспертный контроль за правильным и полным ведением медицинской документации способен значительно снизить риски ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Экспертная оценка не должна восприниматься в организации в негативном ключе, поскольку направлена исключительно на достижение общеполезной цели - качественного оказания медицинской помощи. Выявленные недостатки и принятые во внимание замечания являются важной составляющей приобретения профессиональных навыков для молодых врачей. В этой связи обобщение типовых ошибок, методика оформления документов должны включаться в обучающие семинары, которые могут проводиться экспертами ОМС.

Литература

1. Алябьев Ф.В., Яушев Т.Р., Попова О.С., Мельникова С.Ю. Пути оптимизации судебно-медицинских экспертиз по делам о качестве оказания медицинской помощи // Медицина и образование в Сибири. 2014. Выпуск N 3.
2. Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2015. N 43.
3. Веселкина О.В., Обухова О.Д., Клевно В.А. Анализ экспертиз по материалам уголовных дел с решением вопросов о правильности оказания медицинской помощи // Судебная медицина. 2015. Выпуск 2, том 1.
4. URL: //ppt.ru/news/118669.
5. URL: //www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_191564/0f01b75e3459758b2ca11ba49879b74e7af439cc/#dst100008.
6. Космачева И.М. Методика отбора медицинских амбулаторных карт при проведении экспертизы качества медицинской помощи // Вестник Саратовского государственного технического университета. 2009. Выпуск N 1, том 2.
7. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению", форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 1; Официальный интернет-портал правовой информации //www.pravo.gov.ru, 26.02.2015.
8. Российская газета. 2011. 2 февраля. N 20.
9. Российская газета. 2012. 6 июня. N 127.
10. Собрание законодательства Российской Федерации. 2010. N 49. Ст. 6422.
11. Собрание законодательства Российской Федерации. 2011. N 48. Ст. 6724.
12. Собрание законодательства Российской Федерации. 2011. N 15. Ст. 2036.
13. Сергеев Ю.Д., Козлов С.В. Судебно-медицинская экспертиза необоснованного отказа в оказании медицинской помощи // Медицинское право. 2013. N 5. С. 3 - 5.
14. Сергеев Ю.Д., Козлов С.В. Формирование экспертного заключения при судебно-медицинской экспертизе лечебной деятельности // Медицинское право. 2011. N 5. С. 3 - 6.
15. Текст ГОСТ опубликован в официальном издании Госстандарта России. ИПК "Издательство стандартов", 2003.

Просмотрено 10338       Нравится 11       Мне нравится