Дефект медицинской помощи или несчастный случай?

Повзун Сергей Андреевич

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела патоморфологии и клинической экспертизы НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

При анализе неблагоприятных исходов медицинских вмешательств некоторые ситуации неоправданно считаются дефектами в оказании медицинской помощи, хотя на самом деле должны расцениваться, по мнению автора, как несчастные случаи. Приводятся примеры и рассматриваются критерии отнесения ситуации к категории несчастного случая.

Ключевые слова: дефект медицинской помощи, несчастный случай.

Одним из путей повышения качества медицинской помощи, оказываемой населению, является выявление и анализ дефектов оказания медицинской помощи, в том числе в случаях летальных исходов, что относится к сфере компетенции комиссий по изучению летальных исходов и врачебных комиссий, существующих при лечебных учреждениях. К сожалению, как показывает практика и проведенный нами ранее анализ [1], врачебные комиссии нередко ошибочно оценивают причины неблагоприятных результатов работы врачей, в том числе излишне категорично вынося суждение о наличии в данном конкретном случае дефекта медицинской помощи. Это связано в таких случаях, с одной стороны, на наш взгляд, скорее, с эмоциональной, нежели с логической оценкой ситуации, приведшей к неблагоприятному исходу, а с другой стороны - с отсутствием официального документально закрепленного в законах или подзаконных актах определения понятия "дефект медицинской помощи", что ведет в ряде случаев к произвольной и нередко расширительной его трактовке [2].

Пример. Пострадавшему с тяжелой и в общем-то не совместимой с жизнью автотравмой был выполнен торакоцентез с установкой дренажа, который, как выяснилось на вскрытии умершего пациента, оказался установленным в ткань легкого, потому что плевральная полость в месте торакоцентеза оказалась облитерированной за счет старых межплевральных сращений.

Формально дренажная трубка установлена неправильно, и вообще, если бы в дальнейшем было судебное разбирательство, то могли бы возникнуть обвинения в адрес хирурга, причинившего вред здоровью пациента. Но являются дли действия хирурга ДМП?

Пример. У девочки 8 лет при удалении зуба возникло коллаптоидное состояние и в итоге, несмотря на мероприятия интенсивной терапии, летальный исход. На вскрытии у ребенка было установлено наличие так называемого тимико-лимфатического состояния, характеризующегося врожденной гипоплазией коркового вещества надпочечников и связанной с ним гиперплазией вилочковой железы и всей лимфоидной ткани, что, как известно, в ряде случаев сопровождается внезапной смертью в детском возрасте в результате неадекватной гормональной реакции надпочечников даже на минимальную травму или иные рефлексогенные влияния.

Драматичность этих и других аналогичных ситуаций, зачастую сопровождающихся общественным резонансом, неизменно сопровождается заключением врачебной комиссии о дефекте медицинской помощи, формирующимся в ряде случаев под действием общественного мнения, жаждущего привлечь к ответственности очередного "врача-вредителя". И действительно, автору этой публикации известны случаи, когда после такого решения комиссии руководством лечебного учреждения принимались административные решения.

Так, например, был уволен анестезиолог-реаниматолог с 20-летним стажем, который при постановке подключичного катетера попал в артерию, что закончилось летальным исходом. Манипуляция была выполнена по показаниям, противопоказаний не было, доказательств каких-либо нарушений техники ее проведения также не было получено, и тем не менее при разборе этого случая на заседании общества патологоанатомов некоторые коллеги пытались усмотреть вину анестезиолога, который, мол, должен был предусмотреть, что больной был истощен, в связи с чем у него должно было быть изменено анатомическое соотношение артерии и вены, хотя на вскрытии таких данных не было получено и в литературе возможность такого рода изменений топографии сосудов при истощении не описана.

Очевидно, что в этих и других аналогичных ситуациях речь должна идти не о дефекте медицинской помощи, а о несчастном случае. Хотя, как уже было сказано, официально закрепленного определения понятия дефекта медицинской помощи нет, по смыслу дефектом следует считать ненадлежащее оказание медицинской помощи, не соответствующее принципам оказания медицинской помощи, регламентированным стандартами, порядками оказания медицинской помощи, общепринятыми протоколами, методическими указаниями, а также описанными в современной научной литературе подходами к диагностике или лечению тех или иных заболеваний. В рассматриваемых же ситуациях никаких нарушений со стороны врачей не было, а имело место, говоря юридическим языком, действие непреодолимой силы, в связи с чем невозможно согласиться с мнением некоторых авторов [3], рассматривающих несчастный случай в медицине как вариант дефекта в оказании медицинской помощи.

По мнению И.Ф. Огаркова [4], к несчастным случаям в медицинской практике следует относить такие неудачные исходы лечения, при которых "в связи с объективными обстоятельствами врач не предвидел и не мог в необходимой мере предвидеть и предотвратить существенно неблагоприятное для жизни и здоровья пациента событие".

Гражданский кодекс РФ в ст. 401 называет непреодолимую силу чрезвычайным (т.е. непредвидимым. - С.П.) и непредотвратимым в данных условиях событием [5]. Необходимым признаком непреодолимой силы является внешний ее характер по отношению к деятельности обязанного лица [5], то есть, если говорить об оказании медицинской помощи, это ситуации, которые хотя и возникают в процессе врачебных воздействий на организм пациента, но возникают независимо от них в связи с некими внешними обстоятельствами, которые не только не мог предвидеть этот врач, но и которые являются объективно непредвидимыми.

Несчастный случай характеризуется таким отношением субъекта, в данном случае врача, к своим действиям, при котором он не знал и не должен был знать о возможности наступления вредных последствий. Так, в рассматриваемых выше случаях объективно невозможно было знать о наличии у пациента облитерации плевральной полости или наличии у ребенка тимико-лимфатического состояния; даже зная вообще вариантную анатомию сосудов данной топографической области, невозможно было при проведении пункции предусмотреть наличие некоего необычного расположения сосудов у конкретного пациента.

Гражданский кодекс РФ (в редакции, утвержденной ФЗ от 07.02.2017 N 12-ФЗ) // СПС "КонсультантПлюс".

Возможность предвидеть возникновение неблагоприятных для пациента ситуаций и, соответственно, принять меры по их предотвращению - факт, исключающий трактовку возникшей ситуации как несчастного случая, в связи с чем важное значение имеет правильное оформление в медицинской карте информированного согласия пациента и указание в предоперационном эпикризе степени сложности предстоящей операции и факторов риска, обусловливающих эту сложность. Вместе с тем широкий анализ ситуаций в абдоминальной хирургии с непреднамеренными интраоперационными повреждениями [6] показывает, что в 59% случаев они возникают при наличии объективных трудностей для осуществления операций, в то время как проведенный нами в свое время анализ 27 заключений комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проводившейся в Санкт-Петербургском городском бюро судебно-медицинской экспертизы по фактам непреднамеренного интраоперационного повреждения органов брюшной полости [7], выявил, что, хотя многие из проанализированных ятрогенных ситуаций возникли в условиях технических трудностей, которые заведомо должны были быть известны хирургам до операции и которые способствовали развитию неблагоприятных для пациентов последствий оперативного лечения, ни в одном предоперационном эпикризе не содержалось оценки операционного риска для больного.

Вариантом несчастного случая являются также случаи анафилактического шока на лекарственный препарат при условии соблюдения правил его назначения и введения, а также случаи рефлекторной смерти при проведении тех или иных диагностических или лечебных процедур. Несчастным случаем, а не дефектом медицинской помощи следует считать соскальзывание лигатуры, ранее наложенной хирургом на сосуд, поскольку первоначально элемент операции был выполнен правильно, так как кровотечение было остановлено, а возобновление кровотечения произошло из-за неких объективных факторов, установить которые и тем более предвидеть невозможно.

Интерпретируя неблагоприятный исход лечения как несчастный случай, следует иметь в виду, что бытовое представление о несчастном случае намного шире юридического и включает в себя, по сути дела, все внезапно возникающие ситуации, приводящие к ухудшению качества жизни по самым различным причинам, начиная, скажем, от похищения кошелька и заканчивая внезапно вспыхнувшей, но оказавшейся неразделенной любовью.

Предупреждая другую возможную крайность, а именно расширительное толкование врачебными комиссиями понятия несчастного случая, следует указать, что неблагоприятные исходы, связанные с использованием медицинских изделий, оказавшихся некачественными, не могут быть отнесены к несчастным случаям.

Так, например, в одном из наших наблюдений при попытке эмболизации аневризмы мозговой артерии введенный в артерию катетер сломался "по пути", что привело к преждевременному вытеканию эмболизирующей смеси и смерти пациентки от развившегося инфаркта почти всего полушария головного мозга. В другом случае через 2 суток после протезирования сердечного клапана двухлепестковым протезом один из лепестков выпал из протеза и застрял в брюшном отделе аорты, что потребовало аортотомии, замены клапана и в итоге закончилось летальным исходом. Обе ситуации некорректно, по нашему мнению, были расценены как дефекты в оказании медицинской помощи, хотя оказывавшаяся врачебная помощь была адекватной. Но это и не несчастные случаи, поскольку контроль за качеством выпускаемых медицинских изделий является управляемым фактором, и ответственность за смерть пациентов в этом случае должны нести организации, выпускающие бракованную продукцию.

Неправомерно, по нашему мнению, относить к несчастным случаям, как это делают некоторые авторы, дефекты диагностики, обусловленные объективными трудностями или атипичным течением заболевания. Это связано не с действием непреодолимой силы, а с ограниченными на сегодняшнем этапе развития медицины возможностями диагностики - в противном случае мы скатываемся на позиции агностицизма. Нельзя также относить к категории несчастных случаев осложнения, которые не связаны с действиями врача, а являются проявлением естественного течения заболевания, которые хотя в принципе и возможно предвидеть, но предотвратить их во всех случаях нельзя.

Наконец, ничего кроме недоумения не вызывает отнесение некоторыми авторами [8, 9] несчастных случаев в медицине к категории врачебных ошибок, которые, как известно, влекут за собой наступление ответственности, тем более что авторы упомянутых публикаций являются юристами.

Таким образом, при проведении экспертизы и оценки качества оказанной пациенту медицинской помощи следует избегать отнесения к дефектам медицинской помощи случаев с неблагоприятными исходами, которые обусловлены объективными и непредотвратимыми обстоятельствами, что должно квалифицироваться как несчастный случай.

Литература

1. Повзун С.А., Ильина В.А., Ермолаева М.М., Бородай Е.А. Врачебная комиссия: ошибки при анализе ошибок // Медицинское право. 2016. N 6 (70). С. 20 - 23.
2. Повзун С.А. О необходимости выработки официального определения понятия "дефект в оказании медицинской помощи" // Медицинское право России: Мат. Всерос. науч.-практ. конф. 19 - 20 июня 2015 года, Ярославль. М., 2015. С. 303 - 307.
3. Стеценко С.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работы учреждений здравоохранения: правовые аспекты // Эксперт-криминалист. 2006. N 2. С. 28 - 31.
4. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л.: Медицина, 1966. 196 с.
5. Павлодский Е.А. Случай и непреодолимая сила в гражданском праве. М.: Юридическая литература, 1978. 104 с.
6. Унгурян В.М. Манипуляционные ятрогении в абдоминальной хирургии. СПб.: Коста, 2015. 96 с.
7. Повзун А.С., Повзун С.А. Риск оперативного вмешательства: был ли пациент о нем информирован? // Медицинское право. 2016. N 5 (69). С. 12 - 15.
8. Шевчук Е.П. "Врачебная ошибка" и "несчастный случай" в обязательствах по возмещению вреда при оказании медицинских услуг // Сибирский юридический вестник. 2012. N 2. С. 88 - 92.
9. Сучкова Т.Е. К вопросу о квалифицирующих признаках врачебной ошибки // Медицинское право. 2014. N 6 (58). С. 41 - 44.

Просмотрено 3941       Нравится 5       Мне нравится