Как перестраивалась стоматология России
(1990 - 2003)

Академик В.К. Леонтьев

Настоящая статья содержит изложение очень редкого документа – отчета делегации американских стоматологов, которые в 1992 году по просьбе Минздрава СССР и ВНПО «Стоматология» изучали состояние стоматологии в СССР и изложили свое мнение в отчете.

Это было интересное время, когда всем казалось, что происшедшие и происходящие во время перестройки изменения, распад СССР приведет к изменению и улучшению жизни, здравоохранения, образования в России, что мы быстро сможем достигнуть серьезных успехов во всех отраслях народного хозяйства, в котором мы традиционно отставали от Запада. Исходя из этих предпосылок казалось необходимым и очень эффективным взаимодействие с США, странами Европы в определении причин и трудностей, связанных с отставанием СССР по многим разделам здравоохранения, в том числе стоматологии. Делегация американских стоматологов, в том числе профессоров крупных университетов проф. H.M. Cherrick, B.B. Barker, J.F. Hayherst, W.V. Kittleman, V.D. McWell и др. в течение достаточного длительного визита осмотрели стоматологические поликлиники в Москве, в Туле, ЦНИИС, участвовали в обследованиях больных, знакомились с историями их болезней и их заполнением, в осмотрах стоматологических клиник и клинических баз. Их отчет (с сокращениями) приводится ниже.

Стоматологическая помощь в России

Оценка состояния профессии и критически необходимые потребности

Сентябрь 1992 г.

Протокол оценки разработан институтом Калифорнии, Лос Анжелес, школа стоматологии, секция публичной стоматологии, 1983 г.

«Настоящее исследование было проведено по просьбе МЗ России «как помощь в подготовке (обучении) и технологий» в области стоматологии при участии ЦНИИС (Москва), и ВНПО «Стоматология». Было предпринято исследование с целью определения уровня стоматологической помощи и ее недостатков по сравнению с общепринятыми стандартами. Только благодаря выявлению этих недостатков в существующей системе может быть принято решение о начале процесса модернизации.

История

В соответствии с социалистической моделью, которая функционировала в СССР последние сорок лет, стоматологическая помощь обеспечивалась централизованным руководством. Лечение осуществлялось в стоматологических больницах и поликлиниках. Приборы, оборудование и материалы поставлялись государственным путем. Лечение основной массы населения фокусировалось на устранении боли при отсутствии или незначительном внимании к реставрационным и восстановительным процедурам. Более широкий диапазон услуг был доступен лишь привилегированным. Профилактические меры, включая фторирование питьевой воды, не осуществлялись. Формальное обучение стоматологов в России резко отличалось от такового в странах Запада. Студенты поступают в «дентальную школу» сразу после школы. Пятилетний курс в стоматологической школе позволял студентам получать сертификат для практической деятельности.

Выпускники с сертификатом могли практиковать по любым дисциплинам стоматологии. Существует также программа для получения докторской степени по стоматологии. Эта программа подчеркивает главную медицинскую подготовку (основу?). Успешное достижение этой степени требует многих лет обучения совместно с практической деятельностью. Это высшее образование получают после окончания постдипломных институтов стоматологии. Специальная степень требует многих лет обучения помимо докторской степени.

Национальная стоматологическая организация типа ADA (Американская Ассоциация стоматологов) в России не существует. Отсутствует информация такая как число практикующих врачей, демография, соотношение числа населения и практикующих врачей. Регуляторный процесс, который бы завершал оценку этой информации, управляется МЗ России. Имеющаяся информация нечеткая. Отсутствуют организации лицензирования и экзаменации, например, такая, как Американская Ассоциация экзаменаторов в стоматологии. Нет методов и организаций, отвечающих за качество стоматологического страхования.

Не считается необходимой практика ответственности за транспортное средство.

Методы

Протокол оценки, разработанный университетом в Калифорнии, был выбран как инструмент для применения в оценочном процессе. Инструмент был модифицирован Секцией, чтобы сфокусироваться на характерной статистике. Оценочная команда была составлена таким образом, чтобы включить лиц, обладающих соответствующим опытом оценки и глубокими знаниями в стоматологическом обучении и в общей практике. ЦНИИС (Москва) оказывал помощь при оценке оборудования и условий, которые обеспечивали большой объем стоматологической помощи и поставок. Пациенты и их карты отбирались методом свободной выборки. Оценочная команда принимала участие в определении направления и калибровки действий непосредственно перед проведением исследований, чтобы обеспечить согласованность и сопоставимость.

Исследование проводилось в Москве, за исключением одной стоматологической поликлиники в Туле, которая рассматривалась как русский стандарт. В общей сложности одна школа, один постдипломный институт, две больницы и девять поликлиник были использованы для оценки. Согласно протоколу оценки определялось место оценки, доступность, обслуживание пациентов, персонал, оборудование, способы поставки, инфекционный контроль, радиационный контроль, ведение записей. Исследователи обследовали в клинических условиях 75 пациентов, отобранных методом свободной выборки. Качество лечения оценивалось в отношении диагноза, планирования лечения, общих периодонтальных условий, консервативной (оперативной) стоматологии, коронки, мосты и протезирование. Качество полученного лечения рассматривалось как приемлемое или неприемлемое в сравнении с признанными стандартами.

Было изучено 185 карт, отобранных методом свободной выборки за 1988-1992 гг. Идентификаторами для записей пациентов являлось определение цели лечения: эпизодическое, начальное лечение и поддерживающее лечение. Процедуры, проводимые при каждом визите, записывались и включали: диагноз и план лечения, профилактики, консервативное (оперативное) лечение, коронки и мосты, съемные протезы, периодонтия, ортодонтия и др.

Результаты

Характеристика местоположения:

Оборудование во всех без исключения учреждениях было старым и нуждалось в обновлении. Очевидно, попытки ремонта или обновления не проводились. Потолки в поликлиниках в основном высокие, с возможностью вентилирования лишь через открытые окна. Воздушное кондиционирование отсутствовало. Общее освещение – слабое. Комнаты ожидания, коридоры, офисы и операционные освещались отдельно лампами малого вольтажа. Лифты имелись, но слишком малой вместимости, рассчитанные максимум на четырех взрослых. Мебель в комнатах ожидания и офисах соответствовала ее возрасту.

Оборудование, в основном, рассчитано на работу в рабочие дни. Постдипломные институты продолжали оставаться открытыми в вечерние часы. Поликлиники придерживались более разнообразного и открытого режима работы. Дневная нагрузка была значительно ниже той, которая в среднем имеется в западных странах. Время ожидания для пациентов чрезвычайно велико. Персонал во всех обследованных учреждениях показал высокий профессионализм при предоставлении услуг. Их внешний вид был достаточно подтянутым, одежда – чистой.

Оценка комфорта для пациентов в процессе общения с ними показала очевидную озабоченность и тревогу.

Согласно российским нормативам, размер кабинета не должен быть превышать 16 кв. метров. Лечебные кабинеты или зоны доставки (обеспечения) должны быть изолированы от других кабинетов. Большая часть оборудования старое, морально устаревшее (плевательница не подсоединена к водопроводу), кресла с ручным приводом. Это оборудование главным образом из Чехословакии, за исключением поликлиники в Туле, где установлено оборудование немецкого производства (нет соединения с водопроводом).

Команда обеспечения состояла, как правило, из медсестер, которые работали отдельно от пациентов. Функции медсестры-ассистента ограничивались →bracket table. Работа в четыре руки не наблюдалась нигде, включая хирургию. Стоматологические гигиенисты отсутствовали.

Стерилизация и инфекционный контроль в основной своей массе не адекватны современному уровню. Установлено, что провайдеры перчатки не используют. Провайдеры хирургов перчатки одевают, но не меняют в течение дня. Все анестетики набираются шприцем из одной бутылки для анестетиков. Как иглы, так и сами шприцы используются многократно. В Туле carpules с лидокаином имелись, однако, в дальнейшем количество их не совпадало с их использованием. Все плевательницы были недействующими и использовались как емкость для марлевых тампонов и хлопковых роллов (использованных). Промытые стекла имелись и помещались в дезраствор для дальнейшего использования в течение дня.

Паровые стерилизаторы имелись в больших учреждениях, однако их регулярное использование осталось под вопросом. Наблюдались несколько хирургических операций (ЦНИИС) с имплантами в постдипломных клиниках при наличии стандартной стерилизационной техники. В других местах наблюдалась более низкая заинтересованность в стерилизации, инфекционном контроле и перекрестной контаминации (cross-contamination). Имеется осознанность относительно возможной опасности радиации за счет рентгеновских методов. Не выявлены защитные методы такие, как свинцовые фартуки и защита щитовидной железы. Нет инструкций относительно регулярной инспекции радиационного оборудования.

Ведение записей осуществляется на регулярной основе, однако представляет собой, как нам кажется, упрощенный западный стандарт. Радиограммы находятся отдельно от записей пациентов, что создает определенные трудности при проведении эндодонтических и хирургических процедур.

Обследование пациентов

75 пациентов из 12 подразделений были клинически обследованы и сделан критический анализ относительно качества полученного лечения по сравнению с принятыми стандартами. Полноценный диагноз и планы лечения не были в плановом порядке завершены и дали повод сделать заключение, что всестороннее лечение не было объективным. Некоторые сделанные выводы расходятся с профессиональной философией.

Периодонтальное состояние у 75 пациентов, которые были отобраны, отмечено как неудовлетворительное. Оперативные процедуры у 63 пациентов представлялись в основной массе как неадекватная реставрация. Реставрации, рассматриваемые как приемлемые, ограничивались отдельными поверхностными ресторативными процедурами. У 12 пациентов с коронками и мостами реконструкция признана неприемлемой из-за маргинальной адаптации, окклюзии, проксимального контакта или производства форм. Протезное обследование было лимитировано всего двумя пациентами с акриловым частичным протезированием, признанным неприемлемым.

Анализ записей пациентов

185 записей было проанализировано. Отбор записей проходил методом свободной выборки. Цель анализа – назначение лечения: эпизодическое лечение, исходное (первоначальное) лечение и основное.

Терминология

• Эпизодическое лечение – лечение, которое лимитировано решением незамедлительных вопросов.
• Изначальное – лечение путем выполнения подробного лечебного плана.
• Поддерживающее лечение – периодическое лечение по завершенному лечебному плану.

Были суммированы 818 визитов пациентов для установления распределения лечения. Записи показали: распределение 62% женщин, средний возраст – 43, 8 лет и 38% мужчин, средний возраст 41, 2 лет.

Дискуссия

При оценке текущего состояния стоматологии в России отмечено отсутствие современных приборов и оборудования. Электричество стоит дорого и его приходится экономить. Множество доступных элементов требует инфекционного контроля, эффективности, простоты лечения, чего здесь нет. Телефонная связь ненадежна, компьютерные программы неизвестны. Принципы бизнеса почти неизвестны. Политика изоляционизма в прошлом, плюс государственная собственность и ухудшение экономических условий отрицательно влияли на развитие стоматологии. Российские стоматологи обучаются в школах на оборудовании, нуждающемся в модернизации. Отсутствуют современные материалы и обеспечение. Программы обучения не отражают потребности в адекватной подготовке. Подготовка неадекватна и выглядит упрощенной и укороченной. Профессионалы примерно поровну представлены мужчинами и женщинами. Женщины доминируют в педиатрии и консервативных областях, мужчины же – в хирургии и реконструкции. Русские люди обычно не всегда ищут встречи с врачами. Боль, как правило, является главной причиной, чтобы встретиться со стоматологом. Прекращение болей не располагает пациента к дальнейшему длительному лечению. Диагностика и лечение носят эпизодический характер, как и их планирование.

Профилактические мероприятия, которые признаются как основа стоматологического здоровья, в России не проводятся. Обучение профилактическим процедурам и регулярным мерам профилактики, применение фторида, правильное питание отсутствуют.

Нет специалистов, кто бы осуществлял эти важнейшие функции. У всех пациентов в той или иной степени выявляются признаки периодонтального заболевания, которые оказывались пропорциональными возрасту обследованных пациентов. Планы периодонтального лечения не являются всеобъемлющими. Наблюдали использование лазеров и электромагнитной аппаратуры в незнакомых (малознакомых) процедурах. Х-ray установки в малом количестве имелись в отдельных поликлиниках и больших институтах. Однако их применение было ограниченным.

Локальная анестезия не применялась во время проведения большинства ресторативных процедур. Почти не применялись сплавы (Alloy) в качестве ресторативного материала. Подчеркивалось использование композитных материалов. Было отмечено, что все posterior proximai cavities выполнялись без matrix band. Воздушные турбины иногда имели место быть, однако отмечалось использование низких скоростей в комбинации с очень большими круглыми борами. И как результат, препарирование было далеко от консервативного. Силанты не использовались как практическая мера.

Большое число лечений корневых каналов осуществлялась на периодонтальных зубах. Резиновые dams полностью отсутствовали. Для пломбирования использовалась мышьяковистая паста. Вопрос о негативном эффекте ее нигде не поднимался.

Хирургия фокусировалась на трех аспектах:

1. Exodontias
2. Impants
3. Травма

Большинство зубов с поврежденным периодонтом или абсцедирующие зубы, просто удалялись.

К удивлению, большое количество имплантов использовалось как blade and tubular screw – in type. Наружное покрытие гидроксиапатитом не проводилось. Показанная библиотека по травматической хирургии оказалась по мнению команды очень слабой. Что касается мостов и коронок, коронки, покрытые золотом, востребованы и являются привилегией. Лабораторная техника устаревшая и в то же время малодоступна. Инфекционный контроль, стерилизационная техника disease barrier оказались более высокого уровня в хирургии, чем в других областях лечения. Необходимы существенные перемены в этой области.

Резюме

Стоматологическое лечение в России находится на уровне более низком, чем тот, который признается и предлагается в западном мире. Коммунизм, изоляционизм и ухудшающаяся экономика – это факторы, характерные для текущей ситуации. Одним из факторов, необходимым, чтобы начать перемены в нынешней ситуации – желание. Это желание прозвучало из уст стоматологии как «call for help»в стенах МЗ. Данное исследование показало искреннее желание, способствовать улучшению в стоматологии. В этом анализе, несомненно, что американское образование и технология могут быть весьма полезными нашим российским коллегам как в отдельном базисе, так и в системе в целом. Огромные перемены во всей стране по пути к демократическим реформам и рыночной экономике крайне необходимы.

Большая решимость плюс огромное терпение необходимы для достижения успешного конечного результата.

Заключение

Проведена объективная научная оценка текущего состояния стоматологии в России. Искренняя благодарность была выражена многим российским докторам, оказавшим огромную помощь Оценочной Команде. Они были объективными и честными, уделив нам много своего ценного времени. Исследования и комментарии данной оценки сделаны в духе конструктивных рекомендаций, чтобы инициировать обмен научной информацией. Ввиду большой популяции в России и особенностей ее географии, полученные результаты резко контрастировали. В этой связи нужны дальнейшие обширные исследования, касающиеся состояния и потребностей стоматологии в России. Целью и объектом должен быть: специфические популяционные потребности, образовательная программа, личная и публичная профилактика.

Вся информация была получена в переводе. Хотя все переводчики были билингвалами, российские стоматологи хорошо знакомы со стоматологической терминологией. Однако языковые накладки при оценке результатов имели место быть.

Информация, полученная в результате проведения настоящих научных исследований, может, как мы надеемся, послужить зарождению других научных исследований.

Появятся новые пути в недалеком будущем для новых, более тесных контактов с российскими коллегами. Это обязывает американскую стоматологию быть чуткой к пожеланиям и устремлениям Российского Стоматологического сообщества поднять уровень стоматологического обслуживания и общего благосостояния Российского народа».

Как следует из приведенного выше отчета американских коллег, состояние стоматологии в СССР и России в то время было плачевным. Особенно это касалось состояния клинических баз, оборудования, технологий лечения, плана лечения, стратегии оздоровления больных, обезболивания, профилактики, системы организации и управления, обеспечения материалами, инструментарием, оборудованием.

Среди причин американские коллеги прямо указывают: «Коммунизм, изоляционизм и ухудшающаяся экономика – это факторы, характерные для текущей ситуации».

Очень положительной является явная готовность коллег помочь улучшению стоматологической помощи в стране, готовность их участвовать в этом процессе, разработать схемы и дорожную карту для этого.

С тех пор прошло 25 лет. Считаю, что в нашей специальности мы сделали огромный шаг вперед. По нашей оценке, к 2000-2002 гг. стоматология новой России преодолела то значительное технологическое, информационное, материально-техническое отставание, которое даже трудно себе представить после чтения отчета американских коллег.

Как нам это удалось? Ключевую роль сыграли несколько факторов:

1. Появление и возросший уровень реальной свободы в получении информации, общения, возможностей обучения, снабжения современными стоматологическими изделиями;
2. Создание в 1992 г. свободной профессиональной независимой организации Стоматологической Ассоциации России (СтАР), возглавившую общественное движение стоматологов в рамках многочисленных собственных федеральных программ – внедрения новых технологий, научно-практических конференций, симпозиумов, мастер-классов и др., широчайшего обмена информацией, издания книг, журналов, видеоинформации, зарубежного туризма, обучения за рубежом, региональной программы, наградной и др. Следует отметить, что подобных СтАР общественных профессиональных организаций до сих пор в России нет ни в одной из отраслей здравоохранения, что создает огромные проблемы на введение системы профессионального управления в стоматологии;
3. Не наблюдалось (до 2003-2005 гг.) активного противодействия (со стороны МЗ РФ, государства и др.) развитию стоматологии и СтАР в стране;
4. Очень быстро повысился уровень инициативности и активности многих стоматологов страны, так как появилась реальная возможность провести реформы в стоматологии (согласие на них Премьер-министра Е.М.Примакова), хотя сопротивление этому со стороны сотрудников МЗ России было нескрываемым и подавляющим;
5. Началось достаточно активное переоснащение стоматологических организаций современным оборудованием, несмотря на трудное экономическое положение страны. Наблюдалась огромная активность по данному вопросу руководства стоматологических организаций, их активная работа с руководством регионов давала свои плоды;
6. Буквально в течение 2-3 лет была преодолена монополия государственной «Медтехники» на обеспечение стоматологии. В страну хлынули и образовали рынок мировые стоматологические фирмы, создав возможность конкуренции и выбора. Возникло множество российских торговых фирм. Закрылся ряд неконкурентноспособных стоматологических заводов (Волгоград, Можайск и др.), начали создаваться новые, в том числе совместные предприятия.

Сыграли свою роль и множество других причин, но факт остается фактом – стоматологи оказались единственными среди медицинских работников, сумевших наладить рыночные условия в стране и быстро преодолевших 25-ти летнее технологическое отставание, создав новую систему обеспечения и в значительной части переоснастив материальную базу.

Провести более крупные реформы, в том числе приватизацию государственного сектора, не позволили ряд Постановлений Правительства. Почти ежегодные смены Министров здравоохранения не привели к созданию приемлемой системы здравоохранения и его реформированию. Увеличивающий объем коррупции и криминализации постепенно проникал и в здравоохранение. Темпы развития нашей специальности к 2005 г. упали, непродуманные реформы привели к ухудшению качества работы высшей медицинской школы в стране, бюрократизации управления здравоохранением, возрастанию некомпетентного менеджмента. В итоге – стало ухудшаться положение стоматологии, упал важнейший показатель эффективности работы стоматологической системы – санация полости рта, несмотря на явно возросший профессионализм в специальности.

Считаю, что причина заключается в несоответствии системы организации и управления стоматологией в стране ее преимущественно государственной форме собственности и неэффективность руководства государства этим разделом здравоохранения. Необходим поиск новых дополнительных не бюджетных источников финансирования, что фактически уже происходит, но как-то полулегально. Необходимо реально и значительно повысить уровень независимости работы стоматологических организаций и роль их руководства, наконец, уже настала пора внедрить новые формы организации управления и работы стоматологических клиник.

Убежден, что в ближайшие годы для повышения эффективности работы стоматологии в оздоровлении населения поиск таких форм работы и управления произойдет, и они должны быть найдены, иначе уже достигнутые преимущества рынка будут потеряны.

В 1990-2003 гг. удалось сделать очень многое, что зависело от профессионализма в стоматологии и самих стоматологов. Вопросы же организации, управления, специальные и государственные проблемы специальности оказались вне возможностей стоматологического сообщества и они практически не изменились.

В заключение хотелось бы поблагодарить, пусть с опозданием, наших американских коллег за их огромный труд по объективной оценке состояния стоматологии в нашей стране. Эта работа не оказалась невостребованной. Просто имеющийся в то время уровень понимания проблемы был недостаточен, а экономика слабой для принятия должных мер на государственном уровне. Мы, как всегда, пошли свои путем и он оказался достаточно приемлемым вариантом нашего развития, хотя все могло быть гораздо лучше.

Что бы я считал сейчас первостепенным в стоматологии страны? Это коренное изменение и улучшение первичной стоматологической помощи населению, где основным показателем должно стать повышение уровня санации населения как основного этапа реальной диспансеризации. В соответствии с этим должна быть пересмотрена работа всей системы стоматологической помощи – оснащение и распределение рабочих мест, внедрение нужных технологий, подготовка кадров для первичной помощи, разработка экономических и финансовых показателей работы и новый подход к системе оплаты труда. Думаю, пока это не будет сделано, все остальное – проблематично.

Просмотрено 2070       Нравится 11       Мне нравится