• Леонтьев В.К. «Первичная стоматологическая помощь как основа стоматологии» (Часть I)
• Леонтьев В.К. «Первичная стоматологическая помощь как основа стоматологии» (Часть III)

Первичная стоматологическая помощь как основа стоматологии (цели, задачи, состояние проблемы, мероприятия, кадры, эффективность)

Академик В.К. Леонтьев

Глава I. Первичная медицинская и стоматологическая помощь

См. предыдущую статью

Глава II. Первичная стоматологическая помощь в СССР

Следует, однако, признать, что характер, объем и достижения первичной стоматологической помощи не были на достаточной высоте ни в СССР, ни сейчас в России. Несмотря на хорошую, всесторонне продуманную организацию в нашем государстве первичной стоматологической помощи населению, уровень ее оказания в СССР был слабым и недостаточным. Главными причинами этого были устаревшие технологии диагностики, профилактики и лечения, слабое образование персонала, непродуманные и нереальные нормативы оказания стоматологической помощи, слабая и односторонняя подготовка кадров, непомерная нагрузка на стоматолога и как результат – плохое качество санации полости рта, недостаточное качество диагностики и лечения, практическое отсутствие системы диспансеризации (ограничение осмотрами населения) и профилактической работы в стоматологии. Удивительно, но все это происходило при хорошем и должном понимании роли и значения первичной стоматологической помощи в здравоохранении.

Так, в 1950-1990 годах были приняты значительные меры по улучшению стоматологической помощи населению. Всего были разработаны и приняты более 10 Постановлений Совмина СССР, решений Минздрава СССР, приказов, и других документов. Особенно показательно в этом плане Постановление МЗ СССР от 12 июня 1984 г. №670 «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению». Далее в нашей работе приведены краткое описание реальных меры этого Постановления по оценке, недостаткам, достижениям и предложениям развития первичной стоматологической помощи в СССР в то время. Из их анализа видно, какое большое значение придавалось государством в развитии этого важнейшего вида стоматологической помощи как главного звена в ее улучшении.

Показательно, что министерства здравоохранения ряда союзных республик не уделяли должного внимания развитию стоматологической помощи детскому населению. До того времени не было открыто ни одной новой детской стоматологической поликлиники в Литовской ССР, Эстонской ССР. Крайне мало детских поликлиник в Туркменской ССР и Таджикской ССР.

Неудовлетворительно выполнялся план организации хозрасчетных стоматологических поликлиник. Из запланированных 54 было построено только 19. Серьезные недостатки имелись в профилактике кариеса зубов и заболеваний пародонта, в результате в большинстве республик имел место высокий уровень их распространенности.

Вместе с тем, как показали результаты эксперимента по внедрению комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний, имелась реальная возможность значительно снизить интенсивность кариеса зубов и заболеваний пародонта среди детей, подростков и беременных женщин. Это достигалось путем обучения населения санитарно-гигиеническим навыкам ухода за полостью рта, применением и соблюдением рационального режима питания, и использованием средств индивидуальной профилактики.

Однако стоматологические учреждения явно недостаточно обеспечивались средствами индивидуальной профилактики. Большинство министерств здравоохранения союзных республик представляли заниженные заявки на фторлак и витафтор. Местные органы здравоохранения не принимали никаких мер по контролю за работой фтораторных установок на водопроводных станциях.

Серьезные недостатки имелись в организации и проведении санации полости рта у детей. Несмотря на некоторое увеличение количества санированных взрослых и детей по сравнению с 1975 г., объем и качество санации полости рта продолжался оставаться неудовлетворительным. В 1982 г. было санировано только 76, 9 млн. человек, в то время как в санации полости рта нуждались значительно больше пациентов. Недостаточно применялась для пломбирования жевательных зубов серебряная амальгама, пломбы из которой составляли всего около 3, 5% от общего числа наложенных пломб, в то время как серебряная амальгама является наиболее эффективным пломбировочным материалом для жевательных зубов. Пломбы из серебряной амальгамы сохраняются в течение 8-10 лет, тогда как пломбы из других материалов – только от 1, 5 до 3 лет. Это приводит к тому, что зубы от неоднократной обработки подвергаются разрушению, особенно у детей. В результате, кроме нанесения психологической травмы больным, особенно детям, при применении на жевательных зубах пломб из силикатных материалов требуется втрое больше затрат времени врачей-стоматологов. Как установлено проверкой, в некоторых стоматологических поликлиниках имелись запасы серебряной амальгамы, превышающие их потребность, в то же время во многих других поликлиниках ее не хватало. Это свидетельствовало о том, что органы здравоохранения некоторых республик, краев и областей не внимательно относятся к этому разделу работы и не установили должного контроля за работой стоматологических учреждений. Особенно неудовлетворительно была организована такая работа в Туркменской, Таджикской и Армянской союзных республиках. (Не могу не сказать о том, что когда я, как главный стоматолог СССР, в 1987 году обратился в Госплан СССР, ряд министерств и ведомств для выделение под производства серебряной амальгамы 1-3 тонн серебра, мне везде было отказано. Следует также отметить, что в то время в СССР не выпускались композитные материалы для пломбирования из-за технологического отставания).

Наряду с указанными выше, одной из причин недостаточного объема и низкого уровня санации населения, особенно детей и подростков, являлось и недостаточное количество мелкого инструментария, пломбировочных материалов, а также прекращение снабжения стоматологических поликлиник медной амальгамой в связи со снятием ее с производства.

Серьезные недостатки имелись в проведении научных исследований по таким важным проблемам как кариес зубов и заболевания пародонта; недостаточно разрабатывались проблемы обезболивания в стоматологии и протезирования. Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии Министерства здравоохранения СССР медленно разрабатывались и внедрялись в практику методы массовой и индивидуальной профилактики заболеваний зубов и пародонта. Снизилась активность по организационно-методическому руководству стоматологической службой в стране. Недостаточно уделялось внимания изучению передового опыта работы стоматологических учреждений и внедрения в практику новых методов и средств профилактики и лечения стоматологических заболеваний и протезирования зубов. Перечисляем ряд мер, которые предлагались Правительством СССР для улучшения первичной стоматологической помощи.

1.5. Принять неотложные меры к оснащению стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов, а также зуботехнических лабораторий средствами медицинской техники, инструментами и материалами в соответствии с "Временными нормами расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год".

1.6.5. Завершить к 1986 г. организацию стоматологических кабинетов во всех действующих и открыть кабинеты во вновь организуемых амбулаториях, размещенных в сельской местности.

1.7. С 1 января 1985 г. обеспечить внедрение комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта среди населения.

1.7.3. При осуществлении мер комплексной профилактики заболеваний зубов и пародонта широко использовать систему диспансеризации населения и ежегодно проводимые массовые профилактические осмотры отдельных групп населения.

1.8. Обеспечить плановую санацию полости рта детям, подросткам и взрослому населению на основе данных о состоянии зубов и пародонта, выявленных при проведении диспансеризации населения и периодических медицинских осмотров. В этих целях рекомендовалось:

1.8.1. Обратить особое внимание на санацию полости рта в полном объеме и высокого ее качества у детей дошкольного возраста, учащихся общеобразовательных школ, учащихся профессионально-технических училищ, работающих подростков, учащихся техникумов, студентов ВУЗов, беременных женщин, рабочих производств с вредными условиями труда.

При пломбировании жевательных зубов у детей запретить изготовление постоянных пломб из фосфат-цемента, а также фосфат-цемента с серебросодержащими опилками, предназначенными для изготовления амальгамовых пломб. В целях повышения качества лечебной помощи при проведении плановой санации населения принять меры к преимущественному использованию для пломбирования жевательных зубов серебряной амальгамы и галлодента, а при удовлетворении заявок на медную амальгаму применять для этой цели преимущественно ее.

1.8.5. В течение 1984 г. проверить состояние и уровень оказания анестезиологической помощи больным в стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах и принять меры к внедрению в практику современных методов местного и общего обезболивания при стоматологических манипуляциях. Запретить проведение болезненных стоматологических вмешательств, в первую очередь при пульпитах, острых периодонтитах, развившихся заболеваниях пародонта, обработке витальных зубов под фарфоровые коронки и т.д. без проведения соответствующей анестезии и по показаниям - премедикации.

Установить, что показанием для проведения общей анестезии является невозможность оказания стоматологической помощи под местным обезболиванием.

1.9.3. При организации больниц скорой медицинской помощи предусматривать организацию стоматологических отделений неотложной стоматологической помощи.

1.9.4. Организовать детские стоматологические отделения в структуре крупных детских больниц.

1.11.1. Сосредоточить внимание главных врачей стоматологических поликлиник республиканского, краевого и областного подчинения на выполнении ими в полном объеме функций по организационно-методическому руководству стоматологической службой в республике, крае, области в соответствии с положением о стоматологической поликлинике республиканского, областного, краевого подчинения и главном враче этих поликлиник, утвержденным настоящим приказом.

5.2. Возложить на Московский медицинский стоматологический институт Министерства здравоохранения РСФСР (……) - головной вуз по высшему стоматологическому образованию - функции координатора и организатора исследований по разработке и внедрению в практику высшей школы методов профилактики.

9. Главному управлению учебных заведений Министерства здравоохранения СССР (……..), Главному управлению лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР (…) и Главному управлению лечебнопрофилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения СССР (…..) до 15 ноября 1984 г. разработать и утвердить в установленном порядке положение о базовых поликлиниках кафедр стоматологии медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей.

10.3. Усилить контроль за своевременной разработкой и освоением производства для стоматологической практики медной амальгамы и новых образцов медицинской техники, инструментов, материалов и лекарственных средств.

• взять под особый контроль проведение мер по первичной профилактике заболеваний зубов и пародонта, а также осуществлению санации зубов и слизистой полости рта среди детей, подростков, беременных женщин и других групп населения.
• усилить разработку мер профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта;

13.6. Обратить особое внимание на разработку мер профилактики и лечения детей и подростков. С этой целью до 15 сентября 1984 г. организовать в структуре ЦНИИС диспансерно-поликлинический отдел в составе отделений: профилактическое, терапевтическое, хирургическое, ортопедическое;

• издать инструктивно-методические указания по применению комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта;
• памятки и наставления по гигиене зубов и полости рта для различных слоев населения;

Как следует из направленности приказа и рекомендаций из данного Постановления, в нем ведущее место занимают меры, направленные на усиление и улучшение первичной стоматологической помощи. Это касается всех положений об улучшении профилактики в стоматологии, санации детского и взрослого населения, улучшения качества школьной стоматологии, диспансеризации, подготовки детских стоматологов, сестер для стоматологических кабинетов и др., а также расширения санационной работы, увеличения выпуска профилактических средств, работы научных учреждений и т.д. и т.п.

Казалось бы, многие положения были продуманы до мелочей и решения по ним закреплены в приказе №670. Тем не менее, с позиций пройденных лет совершенно очевидно, что действенность и результаты исполнения приказа №670 не дали почти никакого эффекта и не повлияли на качество оказываемой стоматологической помощи.

В чем дело? Почему так? Почему получены при столь продуманных мероприятиях, по большинству из которых можно расписаться и сегодня, по улучшению первичной стоматологической помощи населению получен ничтожный эффект?

Данный вопрос особенно важен в связи с постановкой и необходимостью принятия важнейшего необходимого сейчас решения об улучшении первичной медицинской помощи населению. При этом, на наш взгляд, чрезвычайно важно учесть ранее принимаемые советской властью решения по данной проблеме, причины неудач и вероятные пути разработки и улучшения столь необходимых для развития здравоохранения страны проблемы.

В этом плане чрезвычайно важно оценить состояние первичной стоматологической помощи в здравоохранении сейчас, сегодня, после 30 лет вступления в эру, казалось бы, наступивших рыночных отношений в здравоохранении. Отсутствие достоверных статистических данных о стоматологии в стране не позволяет это сделать с необходимой точностью. Однако многие факты по данной проблеме являются очевидными. Так, в России разработана современная Программа профилактической стоматологической помощи населению (2014), она принята на уровне Правительства, но на ее исполнение не выделены ни средства, ни кадры, не сформулирована инфраструктура, не оказано должной помощи Минздравом РФ и не подготовлена (не разработана) структура в регионах. Поэтому хорошо разработанная, обсужденная на разных уровнях Профилактическая Программа по стоматологии фактически не работает.

Одним из важнейших звеньев этой Программы должна была стать хорошо развитая в СССР и охватывающая в то время свыше 80% школ страны развитие школьной стоматологии. Ведь стоматологической общественности страны очень хорошо известно, что развитие школьной стоматологии было одним из крупных достижений советской школы стоматологии. Почти все школы страны при советской власти были оснащены оборудованными школьными стоматологическими кабинетами, которые являлись надежной материальной базой для санации детей школьного возраста. Была установлена прекрасная функциональная профессиональная и организационная связь между стоматологическими школьными кабинетами и профилактическими отделениями детской стоматологии стоматологических поликлиник, отделений, соматических детских поликлиник, составной частью которых являлись эти кабинеты и работающий в них стоматологический персонал. Санация полости рта, стоматологическая помощь детям, привитие гигиенических стоматологических навыков были главными задачам школьной стоматологии, с которой она успешно справлялась. В те времена нельзя было представить школу без школьного стоматологического кабинета и налаженной в ней организации первичной стоматологической помощи в виде санации полости рта. Мало того, в проекты строительства всех новых школ были внесены как необходимая и обязательная часть проекта стоматологические кабинеты, что всегда исполнялось. Педагоги персонала школ в то время считали это само собой разумеющимся и необходимым мероприятием. К сожалению, профилактическая работа по стоматологии в школах практически не проводилась, так как для нее не было обученного персонала, необходимых средств, разработанной инфраструктуры, должны быть подготовлены соответствующие директивные документы.

В эти же годы (1980-е) профессором Т.Ф. Виноградовой и ее школой была впервые в мире разработана прекрасная система диспансеризации детей в стоматологии, в основу которой была положена первичная стоматологическая помощь детям в зависимости от активности стоматологических заболеваний, ею была предложена методическая диагностика активности стоматологических заболеваний детей, разделение их на группы по необходимой первичной стоматологической помощи.

Данная система, практически будучи системой первичной стоматологический помощи детям, гарантировала снижение стоматологической заболеваемости на 30-70%, на ее основе была построена и проверена система стоматологической диспансеризации детей и показана ее высокая эффективность. Крайне важен и тот факт, что работа стоматолога по данной системе была тесно связана с работой врачей-педиатров, с которыми были хорошо отработаны различные механизмы взаимодействия. Однако данная система не могла быть широко внедрена, так как она требовала для этого специально подготовленного персонала – гигиениста-стоматологического, который за рубежом выполняет роль помощника стоматолога по профилактической работе и способен самостоятельно выполнять эту часть первичной стоматологической помощи. Без такого специалиста профилактическая стоматологическая работа ложится на плечи стоматолога и она становится, наряду с лечением, определением активности стоматологических заболеваний, организационной работой непосильной для стоматолога ношей, что было доказано тогда же на практике.

С большим трудом тогда МЗ РФ в 2001 г. было принято решение о подготовке необходимого специалиста профилактического профиля по стоматологии – гигиениста-стоматологического, главным назначением которого было участие и проведение профилактической стоматологической программы, главным образом в школах. Было выполнено ряд научных работ (О.Г. Авраамова, С.В. Западаева, С.В. Шевченко), доказавших и подтвердивших целесообразность и механизм взаимодействия этих специалистов на практике. Однако по многим причинам этого не случилось. Главная из них – развал системы школьной стоматологии в стране. В 1992-2000 гг. произошло массовое закрытие школьных стоматологических кабинетов. Попытка детских стоматологов и главных стоматологов многих регионов прекратить этот процесс была безуспешной, так как система школьного образования в то время была надежно изолирована от системы здравоохранения. Все наши попытки сохранить годами функционирующую прекрасную систему школьной стоматологии в России не удались. Большая часть стоматологических кабинетов была закрыта или использовалась не по назначению, частью – была расформирована. Лишь в нескольких регионах благодаря активности детских стоматологов и особенно главных стоматологов стоматологические кабинеты удалось сохранить (10-15%). Сейчас в ряде регионов страны силами стоматологического сообщества и регионального здравоохранения (Чувашия, Новосибирская область) производится попытка воссоздания школьной стоматологии в новых условиях.

Что касается гигиенистов-стоматологических, то удалось наладить их обучение. Специальность оказалось интересной для этого персонала и востребованной, однако из-за нерешенности системы финансирования она прижилась только в частной стоматологии, где сейчас успешно функционирует. В государственной же стоматологии работают лишь единицы таких специалистов и без специальных мер их просто нецелесообразно внедрять в государственные стоматологические учреждения.

Такова печальная судьба школьной стоматологии в России, прекрасной системы детской стоматологической диспансеризации, разработанной профессором Т.Ф. Виноградовой, гигиениста-стоматологического и первичной стоматологической помощи детям. Трудно выразить словами, насколько сейчас сложно и больно описывать разрушение системы детской стоматологической помощи, которая создавалась долгими годами нами и нашими учителями, но надежды продолжают жить и, мы знаем, что и как надо восстанавливать!

В первичной стоматологической помощи при советской власти были еще ряд важнейших моментов, которые бы я хотел отметить. Прежде всего это было стремление руководства здравоохранением страны как можно более расширить объем и доступность первичной стоматологической помощи. Так, большинство ФАПов и участковых больниц имели кабинет стоматолога, что делало стоматологическую помощь не только доступной, но и регулярной. Это помогало хорошим условиям, необходимым для сохранения и поддержания стоматологического аспекта здоровья на длительный период. Такие стоматологические кабинеты были во многих ВУЗах, фабриках, заводах. Крупные предприятия имели свои медикосанитарные части и стоматологические отделения, что еще более повышало доступность стоматологической помощи и способствовало сохранению стоматологического аспекта здоровья.

Важнейшую роль первичная стоматологическая помощь играла как фактор, сохраняющий здоровье полости рта и предохраняющий от осложнения стоматологических заболеваний. Это был важнейший путь, позволяющий уменьшить потребность населения в высокотехнологичных и сложных видах стоматологической помощи, особенно с учетом, что в то время многие виды такой помощи были недоступны в СССР и очень сложны в условиях слабой стоматологической промышленности, для которой современная для того времени стоматологическая аппаратура, оборудование, материалы, инструменты не выпускались в СССР из-за несовершенства технологий и из-за отставания от мирового уровня в области стоматологии. Так, в России, не выпускались удовлетворительные по качеству стоматологические установки, не было композитных пломбировочных материалов, качественных фарфоровых масс, пластмасс, печей для обжига фарфора, для точного литья и т.д. и т.д. Все это, несмотря на хорошую организацию и управление стоматологической помощью населения, на хорошо развитую первичную стоматологическую помощь приводило к низкому уровню и качеству санации, необходимости регулярного восстановления ранее леченных зубов, к необходимости огромного объема стоматологической помощи населению. Так, число ежегодных посещений стоматолога достигал - 1, 5-2, 0 в год, взрослых до 1, 4-1, 7 посещений ежегодно. В СССР не было выпуска столь важных для профилактической работы фторидсодержащих зубных паст, большинства средств профилактики стоматологических заболеваний для детей и взрослых. Система обеспечения стоматологии была архаичной (Медтехника), что не позволяло организовать эффективную стоматологическую помощь.

Поэтому несмотря на ежегодный рост доступности и объема стоматологической помощи, эти меры все равно оставались недостаточными и требовали увеличения. Таким образом, несмотря на большое количество посещений, на развитую первичную стоматологическую помощь, на максимальное приближение стоматолога к пациенту, на огромное число стоматологических кабинетов в школах, ФАПах, предприятия и др. объем первичной стоматологической помощи оставался недостаточным, хотя санация полости рта достигала у детей 70%, у взрослых – 40-60%. Причина была налицо – первичная стоматологическая помощь была недостаточно качественной.

Большую негативную роль играли и принятые в здравоохранении нормативы (объемы) оказываемой стоматологической помощи. В среднем, объем посещений стоматолога достигал 20 человек в день (при 5-дневной рабочей неделе), что делало невозможным качественное выполнение такого норматива при имеющемся оснащении. Поэтому лечение (санация) растягивалась на длительные сроки, что в целом делало первичную стоматологическую помощь (санацию) в расчете на 1 пациента весьма длительной и не очень качественной. В ходу было выражение – «мы работаем за палочки», когда под «палочками» имелись в виду посещения стоматолога. Особенно при наличии осложненных форм заболеваний санация растягивалась на месяцы, что делало всю систему санации очень неповоротливой. Поражал огромный объем ортопедической помощи, оказываемой населению. Число получателей протезов ежегодно достигало 7 млн., но и этот показатель охватывал лишь 20-30% потребности.

Нельзя не подчеркнуть одну положительную сторону первичной стоматологической помощи при советской власти. Был издан и исправно работал приказ, обязывающий стоматологов заканчивать любое обращение пациентов завершенной санацией полости рта. Это очень важное решение позволяло добиться еще одной цели оказания первичной стоматологической помощи – расширить круг лиц, получивших оздоровление полости рта при посещении стоматологических учреждений.

Таким образом, в Советском Союзе, не имевшем фторидсодержащих зубных паст, в стоматологии работающего преимущественно устаревшими технологиями и оснащением при несовершенной подготовке специалистов, в том числе отсутствии профилактического звена, благодаря хорошо и правильно организованной первичной стоматологической помощи, в том числе санации полости рта рост заболеваемости основными стоматологическими заболеваниями сдерживался. Санация полости рта явилась главным показателем во всей деятельности стоматологов, она была целью и основным показателем успешности их работы. Поэтому можно точно и однозначно утверждать, что без санации полости рта как основного мероприятия первичной стоматологической помощи (наряду с неотложной стоматологической помощью) нет успешной стоматологии, оправдывающих само существование нашей специальности.

Глава III. Первичная стоматологическая помощь при новом хозяйственном механизме

См. следущую статью

Просмотрено 2141       Нравится 6       Мне нравится