Первичная стоматологическая помощь как основа стоматологии (цели, задачи, состояние проблемы, мероприятия, кадры, эффективность)

Академик В.К. Леонтьев

Глава I. Первичная медицинская и стоматологическая помощь

См. предыдущую статью

Глава II. Первичная стоматологическая помощь в СССР

См. предыдущую статью

Глава III. Первичная стоматологическая помощь при новом хозяйственном механизме

Как же получилось так, что страна при переходе к эпохе рыночной экономики практически растеряла первичную стоматологическую помощь, в первую очередь санацию полости рта? Не буду анализировать причины этого явления, их немало. Но основной причиной, на наш взгляд, является резкое снижение внимания к школьной стоматологии, к детской стоматологии, особенно – к организации и управлению стоматологической помощью, игнорирование санации полости рта как основной цели стоматологии и первичной стоматологической помощи, как главного мероприятия по оздоровлению полости рта и основной задаче стоматологии.

Снижение уровня санации полости рта как минимум привело к следующему:

Практическое отсутствие санации полости рта прямо привело к невозможности проведения индивидуальной профилактики в стоматологии и снижало эффективность любых других видов профилактики;
Без санации полости рта было невозможно оздоровление населения, так как лишь с помощью санации возможна эффективная борьба с основными стоматологическими заболеваниями;
Отсутствие санации полости рта явилось серьезным препятствием в проведении лечения и оперативных вмешательств у значительной части населения. Особенно роль санации полости рта велика при лечении таких заболеваний как сердечная патология, ревматизм, болезни легких, почек, ЛОР-органов;
Основная профессиональная нагрузка у врачей стоматологов вследствие недостаточности первичной стоматологической помощи переместилась на лечение осложненных форм стоматологических заболеваний, пострадала профилактика и диспансеризация населения.

Минувшие 30 лет (1990-2019), когда фактической первичной стоматологической помощи, в том числе санации полости рта практически не уделялось внимания, наряду с крупными изменениями в характере, мероприятиях, новых технологиях, изменениях сети стоматологических учреждений и др. привели к серьезным нарушениям всей стоматологической работы здравоохранения и резко повлияли на все стороны стоматологической помощи и стоматологической службы новой России.

Произошли крупные изменения сети стоматологических учреждений. Появился новый для нашей страны раздел – частная стоматология со всеми своими особенностями. Одновременно практически исчезла школьная стоматология, стоматология ВУЗов, техникумов, предприятий и большинства медсанчастей, резко уменьшилось количество ФАПов, амбулаторий, сельских больниц со стоматологическими кабинетами. Это привело к очень значительному снижению сети стоматологических кабинетов – главной и основной базы первичной стоматологической помощи. Прекращение выпуска зубных врачей также способствовало снижению этой помощи из-за исчезновения основной базы их работы и персонала для этих целей.
Произошло также уменьшение клинической базы и количества детских стоматологов, что немедленно снизило объем и качество первичной стоматологической помощи детям, в том числе ее наиболее сложных разделов – выявлении активности основных стоматологических заболеваний как основы улучшения результативности стоматологической помощи детям;
Ухудшились все виды статистической, организационной и управленческой работы по стоматологии, исчезли многие показатели эффективности лечения стоматологических заболеваний, в первую очередь по санации полости рта у детей и остальных слоев населения. Ухудшилась ситуация с санационной работой беременных, призывников, подготовки к лечению в стационаре.
Серьезная положительная перестройка произошла в оказании скорой и неотложной помощи населению, в том числе очень положительная – в области анестезиологической помощи;
Изменились, в своем большинстве серьезно улучшились технологии диагностики, лечения, профилактики в стоматологии. Это потребовало за короткие сроки, практически без помощи государства, обучить десятки тысяч стоматологов новым стоматологическим технологиям. Однако они незначительно повлияли на первичную стоматологическую помощь, так как отсутствие серьезных организационных и управленческих решений практически ухудшили состояние первичной стоматологической помощи, в первую очередь санации. Отрицательную роль сыграло исчезновение из российской стоматологии амальгамы. Вместе с тем внедрение в стоматологию новейших материалов типа иономерных композитов, чрезвычайно упрощающих и улучшающих ряд видов пломб у пациентов (особенно у детей, призывников, беременных), не дало надлежащих положительных результатов из-за прекращения санационной работы. Разработанные новые методы диагностики кариеса эмали и его лечение также по приведенной выше причине не повысили эффективность первичной стоматологической помощи;
Широкое распространение и развитие методов эстетической стоматологии, эндодонтии, реставрации серьёзно передвинули центр амбулаторного приема с лечением неосложненного кариеса на вышеуказанные виды помощи. Они позволяли стоматологу повысить свои заработки, придавали большую значимость его работы, занимали гораздо больше рабочего времени, но ….отрицательно влияли на санационную работу и первичную стоматологическую помощь у огромного большинства стоматологов, особенно со снижением требований и показателей по этим видам деятельности.
Практически всесторонний прием в новых условиях рынка по обращаемости немедленно привел к преимущественной обращаемости населения с осложненными формами заболеваний (пульпиты и периодонтиты). В структуре оказания стоматологической помощи они стали занимать 60-80% приема. В таких условиях, особенно с учетом непредсказуемой эффективности лечения этих форм стоматологических заболеваний, их лечение потребовало большую часть времени, сил, стоимости и необходимости лечения. С учетом слабой платежеспособности население в таких условиях до санации полости рта лечение чаще всего не доходило и очень часто – у детей!
Таким образом, сложился недопустимый для оздоровления и санации полости рта режим приема населения и эффективности работы стоматологов, когда все основное время стоматологов уходило на лечение и многочисленные перелечивания пульпитов и периодонтитов (по нашим данным, В.К. Леонтьев, А.Ю. Малый, такие зубы выдерживают в среднем до 6 посещений), после чего следует их удаление. За это же время имевшиеся у пациента формы неосложненного кариеса переходили в осложненный и порочное колесо работы профессионала продолжало свой уничтожительный для зубов путь! К сожалению, описанная схема работы стоматологов является при приеме по обращаемости ведущей и сейчас. Это «порочное колесо» способно остановить только широкое внедрение первичной стоматологической помощи и, в первую очередь, санационной работы. Но об этом отдельный разговор;
Каково оказалось влияние на первичную стоматологическую помощь и санацию частной стоматологии?
На организационную и лечебно-профилактические аспекты влияние было различным. Потеря школьной стоматологии, большого количества стоматологических кабинетов, ФАПов амбулаторий отрицательно повлияли на объем первичной стоматологической помощи в стране. Такое же отрицательное влияние на нее имел измененный режим приема и практическое отсутствие плановой санации. Расширенное лечение осложненных форм стоматологических заболеваний, эстетическая стоматология, реставрация зубов с учетом слабой платежеспособности населения резко отрицательно повлияли на объем санации. Однако во многих частных клиниках проведение санации полости рта было необходимым условием для выполнения всего плана лечения и в этих случаях роль частных стоматологических клиник была положительной. Такой же положительный эффект наблюдался при частной семейной стоматологии, когда санационная работа была главным и непременным условием стоматологического лечения. Таким образом, частная стоматология при платежеспособности населения способствует оказанию первичной стоматологической помощи и этот фактор должен учитываться при воссоздании первичной стоматологической помощи.
Государственные функции оздоровления полости рта и главная профилактическая функция санации полости рта в настоящее время практически осуществляются очень слабо. Этому не способствуют ни рыночные условия в стоматологии, а также внедрение в специальность новых современных технологий диагностики и лечения, ни прием населения по обращаемости, изменившаяся структура оказания стоматологической помощи, отсутствие разработок организационной структуры, организации и внедрения первичной стоматологической помощи. Таким образом, изучив ситуацию и динамику первичной стоматологической помощи при советской власти, а также в последние 30 лет - внедрения рыночных отношений в стоматологию можно констатировать, что необходима разработка новой современной программы внедрения первичной стоматологической помощи в государственную стоматологию с учетом всех происшедших изменений и потребностей здравоохранения в настоящее время.

Первичная стоматологическая помощь является частью первичной медицинской помощи, имея свои особенности, кадры, методы работы, диагностики, лечения, диспансеризации. Как и первичная медицинская помощь, она состоит из 3-х разделов:

а) скорая и неотложная помощь;

б) Плановые осмотры населения;

в) Индивидуальная инициативная обращаемость пациентов, санация и диспансеризация.

Главное в первичной стоматологической помощи – это первое (первичное) обращение за стоматологической помощью в стоматологическое учреждение страны для получения плановой стоматологической помощи, для обследования, лечения и профилактики и обращение по собственной инициативе. Особенность первичной стоматологической помощи заключена в том, что санация – это процедура, касающаяся оздоровлению органов полости рта – зубов, десен, языка, челюстей. Она касается, в основном, только этих органов, проводится профессионалом-стоматологом, требует специальных навыков и знаний, оснащения и понимания предмета. Санация – ведет к оздоровлению органов полости рта, путем осмотра, обследования, диагностики, лечении и реабилитации различных форм стоматологических заболеваний с целью повышения эффективности процесса жевания, переваривания пищи, снижения уровня микробного обсеменения полости рта и образования автономных структур (зубного налета, зубного камня и др.), снижения уровня кариесогенности и патогенности патологических процессов во рту.

Санация – это мероприятие, которое должно ежегодно повторяться с частотой, зависимой от патогенной активности стоматологических заболеваний для эффективной борьбы с ними. Поэтому определение этого показателя активности играет важнейшую роль в достижении высокого уровня процесса санации.

Проведение регулярной санации полости рта в определенной степени гарантирует высокий уровень резистентности и сохранности зубочелюстной системы, а с ним и множество других показателей, от которых зависит здоровье организма человека. Очень важно, что без санации полости рта невозможна ни эффективная профилактика, ни диспансеризация в стоматологии. Отсутствие или слабое проведение санационной работы в связи с возможностью развития одонтогенного сепсиса делает рисковой проведение лечения сердечной патологии, трансплантации органов, ревматизма, болезней желудочно-кишечного тракта, почек, легких и др. Поэтому санированный рот - основа не только здоровья органов полости рта, но и один из важнейших показателей здоровья организма в целом.

Что же нужно сделать, чтобы вернуть в стоматологию столь необходимый уровень здоровья полости рта с учетом современных подходов?

Главной сложностью на пути улучшения первичной стоматологической помощи детям является восстановление школьной стоматологии. Именно таким путем проще всего представить себе воссоздание материальной базы детской стоматологии через увеличение количества стоматологических кабинетов, специально подготовленных и предназначенных для санационной и диспансерной работы со школьниками. Такой путь с учетом многолетнего опыта работы школьных кабинетов, в том числе наличия помещений для этих целей в большинстве школ, опыт персонала государственных стоматологических поликлиник и руководства школ этой работой очень важны именно для развертывания санации, а далее профилактики и диспансеризации как главных методов борьбы со стоматологической заболеваемостью в школах. Очень важно, что стоматология сейчас имеет и последнее важнейшее звено в лечебно-профилактической работе с детьми – должность гигиениста-стоматологического, профессионала, специально подготовленного для работы с детьми и с детскими коллективами по профилактике заболеваний и гигиене полости рта. Важно, что в принципе в России налажена их подготовка, есть некоторый опыт работы их в школах, проведена и изучена их совместная работа со стоматологами и другими специалистами. Но для реализации описанного подхода необходимо решение ряда задач:

а) В школах практически не сохранилось оснащение и оборудование стоматологических кабинетов. Поэтому при разработке программ восстановления школьных кабинетов необходимо будет заключить договор на поставку оборудования с какими-то надежными фирмами. Большой заказ обеспечит удовлетворительную цену оборудования. Может быть целесообразно иметь школьный кабинет с 2-мя установками. Вторая из них, упрощенная, может быть для работы гигиениста. Когда есть условия, то можно предусмотреть и создание уголка гигиениста.

б) Необходимо будет разработать специальное Постановление о школьной стоматологии, в котором нужно будет предусмотреть все правовые, материальные, учебные и другие вопросы взаимодействия школьного стоматолога и гигиениста с руководством и персоналом школы, с руководством стоматологической поликлиники, документооборот, учет, отчетность, эффективность работы.

Для этой категории стоматологического персонала надо предусмотреть повышенные зарплаты, какие планируются для всей системы первичной медицинской помощи. Новые школы, как и раньше, должны проектироваться со школьными стоматологическими кабинетами.

При такой реформе совершенно реально ждать снижения стоматологической заболеваемости детей в 2-3 раза, что полностью решит задачу оздоровления полости рта и окупит все понесенные затраты.

Других реалистичных путей улучшения первичной стоматологической помощи детям мы не видим. Гарантии высокой эффективности принятых мер мы можем ожидать только на этом пути.

Необходимо определить стоматологические организации и пункты, в которых должна оказываться первичная стоматологическая помощь населению. К ним должны быть отнесены все виды государственных стоматологических кабинетов, стоматологические отделения районных больниц либо отдельных кабинетов в них, специальные стоматологические отделения в поликлиниках, ФАПы, участковые больницы, стоматологические отделения на предприятиях, в ВУЗах, стоматологические отделения в детских соматических поликлиниках. Эти учреждения должны оказывать скорую и неотложную стоматологическую помощь и проводить санацию полости рта.

Для массовой санационной работы стоматологов должен быть разработан специальный документооборот, реалистичные нормативы оказания стоматологической помощи, частоту посещения стоматолога в соответствии с активностью стоматологических заболеваний, профилактические мероприятия и группы диспансерного наблюдения.

Для санационной работы должны быть рекомендованы хорошо апробированные технологии, материалы, инструменты. Важнейшее значение имеет составление и введение базовой программы первичной стоматологической помощи для детей и взрослых. Она должна стать основным государственным документом по профилактической, санационной, финансовой и кадровой работе по первичной стоматологической помощи.

Отдельные стоматологические заболевания, которые требуют специальных методов лечения, подготовленных кадров, методик и др. должны быть отнесены к группе населения с постпервичной стоматологической заболеваемостью. В учреждении должны быть предусмотрены договора и меры оказания помощи таким пациентам путем направления их в соответствующие специализированные стоматологические клиники. Основной их задачей, проводимой в учреждении санации, остается оказание стоматологической помощи больным с неосложненными формами стоматологических заболеваний и недопущение при наблюдении за ними осложнений. К специализированной и высокотехнологичной помощи в стоматологии относят обычно кроме лечения осложненного кариеса имплантологию, пародонтологию, сложные виды протезирования, амбулаторные операции, ортодонтическое лечение, нейростоматологию и ряд других разделов.

При регулярной санации полости рта, определении активности стоматологических заболеваний и наличия осложненных форм должны быть созданы соответствующие диспансерные группы с рекомендуемой частотой посещения стоматолога для предотвращения осложнений. Проводимая с определенной регулярностью санация полости рта позволит за 3-5 лет резко снизить стоматологическую заболеваемость наблюдаемого населения и освободить время как для диспансерной работы, так и для расширения наблюдаемых групп.

В клиниках, где проводится санационная работа, она может быть завершена несложным протезированием. При необходимости имплантационной и другой высокотехнологической помощи эти пациенты, как и другие пациенты постпервичной группы, должны направляться в специализированные отделения для лечения и реабилитации.

После получения постпервичной помощи пациенты этой группы могут либо возвращаться к своему стоматологу, либо дальше наблюдаться там, где он получил постпервичную стоматологическую помощь.

Таким образом, стоматологическая заболеваемость благодаря санационной работе и диспансеризации должна через 3-5 лет значительно снизиться, а пациенты с постпервичными заболеваниями должны вернуться к своему стоматологу.

Отсюда следует, что все пациенты постепенно благодаря системе санации, профилактики и диспансеризации в течение ряда лет будут разделены на диспансерные группы наблюдения с различной активностью стоматологических заболеваний, на получивших высокотехнологическую стоматологическую помощь и на нуждающихся в постоянной высокотехнологической стоматологической помощи с возможностью благодаря благоприятному изменению стоматологического здоровья мигрировать в разные группы. Все они будут обеспечены тем видом стоматологической помощи, в которой они нуждаются, а общая стоматологическая заболеваемость должна быть постепенно серьезно снижена.

Глава IV. Меры по улучшению и восстановлению первичной стоматологической помощи

См. следущую статью

Просмотрено 1649 Нравится 4 Мне нравится