Стоматология России (краткий анализ)

Академик В.К. Леонтьев

В данной статье делается попытка анализа состояния стоматологии в нашей стране и некоторых путей ее развития в 1980-2020 гг.

Прошло 30 лет развития новой стоматологии России. Уже к концу 80-х годов прошлого века становилось все более ясным, что стоматология СССР на 20:30 лет отстает от мирового уровня нашей специальности.

В СССР к этому времени не выпускалось удовлетворительных стоматологических установок, стоматологических наконечников было недостаточно и они были низкого качества. Был повсеместный дефицит зубных боров и эндодонтического инструмента. И те, и другие были очень низкого качества. В стране не выпускались композитные пломбировочные материалы и серебряная амальгама, современная рентгеновская аппаратура, ортодонтический инструментарий, современные слепочные материалы, акриловые пластмассы были плохого качества, искусственные зубы не отвечали требованиям врачей.

Возможности протезирования также резко отличались от международного уровня. В стране, в основном, изготовлялись паяные протезы и использовались зубы из нержавеющей стали, съемные протезы готовились из плохих акриловых пластмасс. Фарфоровые массы отечественного производства были некачественны, как и сплавы под коронки. В ЦНИИС были освоена технология современной металлокерамики и началось освоение методов лечения с применением имплантатов, однако их широкое производство сдерживалось из-за отсутствия отечественного сырья и валютных средств. Пломбы взрослым и детям применялись, в основном, из цементов и пластмасс, перспективных материалов не было.

В стране отсутствовали фторидсодержащие зубные пасты. Теоретические основы стоматологической профилактики были разработаны очень хорошо (проф. Т.Ф. Виноградова), но профилактических средств для этих целей практически не выпускалось (кроме фторлака).

Я мог бы еще долго продолжать этот список, но, думаю, что каждому стоматологу ясно, что с таким набором стоматологической техники, материалов и инструментов качественное лечение было практически невозможно.

Однако у отечественной стоматологии были и немалые заслуги. В принципе, количество стоматологов в стране было достаточно для оказания стоматологической помощи населению. Этому способствовало решение Правительства и КПСС по резкому увеличению подготовки стоматологов и создания стоматологических факультетов в 1957-1965 гг. Это решение было принято из-за явного низкого качества стоматологической помощи из-за слабой подготовки зубных врачей в медицинских училищах. В СССР было организовано более 15 новых стоматологических факультетов в разных концах страны, в них стали успешно готовиться стоматологические кадры. При оказании стоматологической помощи упор делали на оказание первичной стоматологической помощи, что позволило к 1990 г. добиться санации полости рта у 40 % взрослого и до 70% детского населения. Особенно важным и ценным было развитие школьной стоматологии. Практически во всех школах страны работали стоматологи и зубные врачи, в них были размещены стоматологические кабинеты. Было принято специальное решение Правительства об оснащении всех новых школ стоматологическими кабинетами. Школьная стоматологическая программа оказалась лучшей в мире. Очень важным было решение Минздрава РСФСР о завершении лечения каждого пациента в стоматологических клиниках санацией полости рта. Проф. Т.Ф. Виноградовой была разработана прекрасная программа диспансеризации детей. По улучшению развития стоматологии Правительством и Минздравом СССР было принято более 5 Постановлений. В 1962 году был открыт ЦНИИСтоматологии.

Важнейшим достижением стоматологии в стране была разработка совершенно новой системы организации стоматологической помощи путем внедрения отчетности, учета и планирования лечения и профилактики по фактически выполненной работе стоматолога. Эта же система предполагала максимум работы в одно посещение. Эта колоссальная новаторская работа была подготовлена ЦНИИСтоматологии, по ее внедрению было принято специальное Постановление Правительства (1988), осуществлено обучение кадров (1988-1990гг.) и она была внедрена одновременно по всей нашей стране. В основе предложенной системы лежит объективный учет всей работы стоматолога на основании определения условной единицы трудоемкости (УЕТ), за которую было принято лечение среднего кариеса зуба со всеми входящими в этот процесс манипуляциями. Специальными длительными исследованиями было показано, что за 1 УЕТ целесообразно принять все процедуры лечения среднего кариеса в течение 20 минут. Все остальные стоматологические методы лечения и профилактики начислялись исходя из затрат времени на их проведение, что, в итоге, давало объективную картину любого лечебно-профилактического действия стоматолога и позволяло оценить объем, количество, качество лечения и всех связанных с ним манипуляций. Положительный эффект перевода стоматологии на оценку лечения, учета, отчетности по системе УЕТ очень велик и многообразен. В данной работе я не могу на этом подобно останавливаться.

Все указанные выше достижения были основаны на хорошем уровне управлении стоматологической помощью и ее организации.

Проведенное затем исследование показало, что внедрение этой системы без затраты дополнительных государственных средств позволило на 40% повысить производительность труда во всех стоматологических учреждениях страны. Очень важно, что аналогов такой системы в мире и в СССР не было.

Изобретенная и внедренная в стоматологии новая система организации лечения всех стоматологических больных страны оказалась столь эффективной и выгодной для государства, что она была внедрена без дополнительных затрат средств и с высокой лечебной эффективностью.

Акад. С.Ф. Федоровым(офтальмология) в этот же период были затрачены крупные средства на создание системы оказания медицинской помощи больным на базе микрохирургии глаз, но она касалась только этой небольшой подотрасли глазных болезней.

Почему же в СССР прекрасная система организации стоматологической помощи, первичной стоматологической помощи, школьной стоматологии не помогли и не способствовали значительному улучшению стоматологической помощи населению в стране?

Даже при столь внимательном отношении к проблемам стоматологии уровень стоматологической помощи в стране оставался низким. Чувствовалось, что в стране нужно новое технологичное и техническое оснащение для дальнейшего улучшения стоматологической помощи на базе технологического прорыва.

Будучи назначенным в 1986 году главным стоматологом МЗ СССР, меня естественно очень интересовал ответ на поставленный вопрос. Тщательный анализ показал только одну причину – резкое отставание стоматологии СССР почти по всем стоматологическим устаревших технологий профилактики и лечения того времени. Чтобы внедрить новые технологии в работу стоматологов СССР нужны были очень крупные затраты валюты, которые были не приемлемы для нашей страны.

Однако дальнейшие решения пришли вместе с переходом на рыночные рельсы всего народного хозяйства, с распадом СССР, со свободным открытием границ страны и массового знакомства врачей с новыми стоматологическими технологиями из-за рубежа. В стране резко повысился интерес ко всему новому лечебно-профилактическому комплексу, пришедшему из-за рубежа в связи с открытием границ, выездами стоматологов за рубеж, возникшим возможностям закупок стоматологических изделий и др.

Первым важнейшим сигналом к открытию новых возможностей было создание совместного предприятия (СП) по производству пломбировочных композитных материалов в г. Харькове (тогда – СССР). Инициатива в этом вопросе принадлежала Министру здравоохранения СССР акад. Е.И. Чазову. Я был вызван к нему (1987) и он спросил меня – что больше всего сейчас нужно стоматологии СССР для улучшения работы. Практически не задумываясь, я ответил – новый композитный пломбировочный материал и объяснил почему. Подумав, он согласился. При этом я был поражен его компетенцией в проблемах стоматологии. Будучи кардиологом, Министром, он прекрасно разбирался во многих вопросах стоматологии и был весьма хорошо знаком с ними.

Мне было дано задание готовить документацию по этому вопросу, а также искать вероятного партнера за рубежом для организации совместного предприятия (СП). Была организована делегация в составе проф. Д.М. Каральник (ЦНИИС), Е.В. Боровского (ЦНИИС), директора Харьковского завода В.Г. Волкова. Мы договорились о посещении заводов фирмы Dentsply (США) и Jvoclar (ФРГ) (фирмы, выпускающие прекрасные стоматологические материалы). Далее было несколько поездок в ФРГ и США, где решались проблемы по созданию СП. Одновременно я посетил стоматологическую Ассоциацию США и ознакомился с ее работой. Далее, оперативно были решены вопросы закупки материалов, сырья, оборудования, оплаты, подготовки помещений, кадров, правил совместной работы и др. и было подписано первое производственное соглашение по организации в СССР производства нового композитного материала. Его назвали «Стомадент». Первый материал на заводе (г. Харьков) был выпущен в 1989 г. и немедленно продан поликлиникам в количестве 120 тыс. упаковок. Он показал себя как качественный материал для пломб и был быстро освоен в стране одновременно в разных регионах. Я вздохнул с облегчением, так как сложности и трудности создания совместного производства были очень велики. Но нужно было пройти этот путь, что нам вполне удалось. Не буду останавливаться на подробностях, но оказалось, что основные трудности нас ждут впереди и они были связаны с распадом СССР. «Стомадент» оказался за рубежом и нам понадобилось 2 года, чтобы возвратить его в Россию.

Важнейшим событием в эти годы явилось развитие рыночной торговли в стоматололгии. Несмотря на серьезное сопротивление государственных магазинов, торговавших медицинскими товарами под названием «Медтехника». Нам удалось открыть частные стоматологические торговые компании в большинстве крупных городов страны. Флагманами стали Стоматорг, Круг, Аверон, Геософт, TBI.

Вслед за ними на российский рынок пришли крупнейшие мировые компании Ivoclar, Procter end Gamble, Dentsplay, 3M

Все это позволило полностью разрушить монополию «Медтехники» на российском рынке.

Выполненная работа оказалась чрезвычайно важной и необходимой нашей стране. Становились ясными все сложности с переоснащением отечественной стоматологии. Изучая многие фирмы, которые в будущем стали необходимыми для закупки стоматологических изделий за границей, рождались многочисленные связи, знакомства, посещения. Впервые посетившие страны Запада делегации стоматологов России выглядели там как достойные компаньоны, выгодные партнеры, способные специалисты. Это в серьезной степени облегчило в ближайшем будущем решение многочисленных проблем, которые встали перед нами. Не могу не отдать должного нашему российскому сообществу стоматологов. Практически не знаю городов и стоматологических поликлиник, которые бы не употребили все свои возможности для переоснащения своих учреждений. Столь высока активность наших стоматологов привела, в итоге, к созданию стоматологического рынка и быстрому переоснащению специальности новыми технологиями.

Не буду останавливаться подробно на всех процессах внедрения новых технологий в Россию. Могу только сказать, что в этом огромную роль сыграла созданная в 1992 г. Стоматологическая Ассоциации России. Нами было составлено расписание работ по внедрению в России новых технологий, материалов, изделий, оборудования. На первом месте было поставлено внедрение новых современных анестетиков и технологии их применения, в которых большую роль сыграл проф. С.А. Рабинович и его команда. Правильно использованный профессиональный нажим на стоматологическую общественность, обращение пациентов с предложением не лечиться у тех докторов, которые не освоили новые технологии анестезии, привело к тому, что в течение2-3 лет вся Россия стала в лечении широко использовать новейшие препараты. Кроме того, на этом примере мы убедились, насколько возрастают возможности докторов, если они вооружены новыми знаниями, возможностями, связями, а главное – инициативой!

Короче говоря, к 2000-2002 году значительная часть нашего сообщества уже владела новыми технологиями протезирования, импланталогии, пломбирования, эндодонтии, использования фарфоровых масс, металлокерамики и т.д, и т.п. Все это произошло за 10:12 лет, без целевой затраты государственных средств и крупных административных решений.

Хотелось бы подчеркнуть несколько моментов. Вся приведенная выше работа выполнялась без какого-либо вмешательства Минздрава. В стране были организованы многочисленные выставки, медицинские курсы, курсы по обучению и др. Кроме стоматологии ни одна другая специальность в стране не смогла или не захотела выполнить подобную работу.

Обидно, что до сих пор подобная картина остается в нашем здравоохранении. Я это пишу специально, чтобы подчеркнуть огромную роль стоматологической общественности и осуществляемого его профессионального управления в процессе перестройки медицины, в качественных изменениях лечебно-профилактического процесса.

Однако в 2003-2005 годах положительные процессы в развитии нашей специальности замедлились. Было не очень понятно – в чем дело? Проведенный анализ показал, что основная работа по совершенствованию технологий в стоматологии, по обучению кадров, по улучшению связей с Западом и др. были выполнены и новыми, более сложными и трудными задачами стали проблемы управления стоматологией, организацией, обучением и др. Это оказались те задачи, которые нельзя было решить без взаимодействия с МЗ России, без контактов с высоким начальством, без привлечения кафедр и факультетов стоматологии.

В это время (2005-2010 гг.) я практически отошел от активной работы со стоматологической общественностью (СтАР и др.), но могу ответственно заявить, что очень многие стоматологические клиники страны по качеству выполняемой работы в определенной степени достигли уровня Запада, другие же – успешно занимались и занимаются вопросом освоения новых технологий, хотя эти проблемы в определенной степени потеряли актуальность. В связи с этим хотелось констатировать, что стоматологическая общественность нашей страны достигла прекрасных результатов работы в 1993-2003 годах, когда многие стоматологические технологии были ею успешно освоены, в стране появились десятки и сотни высококвалифицированных специалистов, общий уровень качества стоматологической помощи серьезно вырос, а задачи, которые стояли перед нашей специальностью в 1990 г, были успешно выполнены.

Вместе с тем, просмотренные мною отчеты ряда поликлиник, беседы со стоматологами, главными врачами показали, на мой взгляд, удивительную вещь. Оказалось, что в отчетах клиник и врачей практически отсутствовали данные по санации полости рта у пациентов за время отчетности, а также данные по профилактике стоматологических заболеваний. Если же последние присутствовали, то они идут в графе «осмотры населения». Этот показатель неопределенен, так как неясно, для каких целей он использован – для профилактики, либо для диспансеризации или еще для чего-то. Следует отметить, что в стоматологии доказано, что сами по себе осмотры ничего не дают.

Практически нет данных по санации детей. Главное, что нет соответствующих показателей в отчетности! Таким образом, получается, что главные показатели первичной стоматологической помощи – санации и профилактика, - отсутствуют в отчетных показателях работы. Следовательно, первичная стоматологическая помощь, в том числе санация, не проводится.

Причина этого у детей оказалась очень простой. В 1990-2000 гг. в России было ликвидировано главное достижение стоматологии страны – школьная стоматология! Это, в основном, было связано с перестройкой обучения в школах, когда здоровье детей перестало интересовать школьную администрацию. Стоматологические кабинеты в школах повсеместно закрывались, врачи переводились в свои лечебные учреждения и система помощи ликвидировалась. Попытки СтАР остановить этот процесс ни к чему не привел, так как школы и стоматологические кабинеты принадлежали разным ведомствам (Минздрав и Минпрос), а за здоровье детей ответственных не было. Таким образом, в тысячах школ была ликвидирована школьная стоматология. Естественно, исчезла санация полости рта и осмотры у детей.

Наконец, попытавшись разобраться в отчетах по оказанию стоматологической помощи, мы обнаружили полную неразбериху в показателях УЕТ, приведенных в них. Важно, что в разных клиниках, разных регионах России используются различные системы. Причин этому несколько, но основной я считаю попытки таким путем повысить зарплату стоматологам.

В беседе со стоматологами встретилась полная путаница и разнобой в понимании УЕТ – что это, как определяется, что он означает, для чего он нужен? Ни один из стоматологов не сказал мне, для чего же должен использоваться этот показатель, как он связан с проведением максимума работы в одно посещение врача. Когда я попытался с этой очень важной проблемой разобраться в стенах МЗ РФ – я не смог это сделать. Сотрудники МЗ не разбирались в этом сами. Беседа с некоторыми сотрудниками ЦНИИС и ЧЛХ дала тот же результат. Я убедился в их некомпетентности также! Мне непонятно, как можно использовать УЕТ, не понимая его роли и значения. Это очень серьезная и крупная недоработка, которая низводит роль и значение системы УЕТ к нулю. Мне непонятно, как столь важный показатель претерпел такие катастрофические негативные изменения? Самое главное, что его цифры перестали соответствовать оплате выполненных стоматологом работ по фактическим трудозатратам!

Кроме этих данных, меня удивило, что большая часть пациентов идут на прием к стоматологу с осложненным кариесом - пульпитом и периодонтитом (до 60-80%). Это очень тревожный показатель. Он свидетельствует, что указанные пациенты не готовы получать санацию, так как после лечения осложненного кариеса они обычно больше не посещают своего врача. Кроме того, даже очень многие на первый взгляд хорошо вылеченные зубы с осложненным кариесом, вскоре дают осложнения и их удаляют. Они также представляют большую опасность как носители хрониосепсиса.

Таким образом, у большинства пациентов получается перевернутая, нелогичная схема стоматологического приема. Пока им очень долго лечат осложненный кариес, кариес эмали и дентина может осложниться и перейти в осложненную форму, затем через некоторое время быть удаленным. Мы понимаем, почему больные идут на прием с осложненным кариесом зубами – у них боль, трудно жевать и т.д. Однако «перевернутая» схема лечебного вмешательства опасна быстрой потерей зубов и отсутствием санации. Вопрос улучшения первичной медицинской помощи, что очень важно, был поднят Президентом страны. Большая часть наших сложностей с медицинской помощью связана с недостатками в организации именно первичной помощи. Такая же картина с первичной стоматологической помощью. На наш взгляд, должна быть разработана схема правильного приема пациентов с тем, чтобы стоматолог мог санировать своего пациента. Но эту работу надо организовать! Ей кто-то должен ответственно заниматься. На нее должны быть выделены ресурсы и средства. Эта стоматологическая проблема организации и управления стоматологией! Сейчас она упущена полностью.

Есть несколько путей ее восстановления. Первый – временно расширить показания к удалению зубов с осложненным кариесом с тем, чтобы сохранить больше и надежно вылеченных здоровых зубов, и времени для этого. Второе – сделать лечение осложненного кариеса платным и создать условия для этого, третье – избрать схему поощрения санированных больных, стимулировать такой подход. Отсутствие санации вызывает большие сложности в здравоохранении, в том числе с рядом оперативных вмешательств (операции на сердце, сосудах, печени, почек и др.), а также с лечением и профилактикой хрониосепсиса.

Но любая предлагаемая работа не будет результативной, если не восстановить школьную стоматологию. Без школьной стоматологии пока нет надежного выхода на санацию и профилактику детей. Поэтому наше государство и стоматологическая общественность вместе с родителями детей должны сделать все, чтобы восстановить школьную стоматологию. Сейчас в России есть лишь 2-3 региона, которые очень успешно работают в школах с детьми, что свидетельствует о возможности налаживания такой работы.

Что же делать, как вернуть в Россию первичную стоматологическую помощь, санацию, диспансеризацию, школьную стоматологию? Для этого необходимо разработать государственную систему такой работы, с привлечением СтАР, группы опытнейших врачей, выделить необходимые средства, кадры и за 2-5 лет привести в порядок систему. Исходя из представленного материала столь же ясна причина неудовлетворительного состояния первичной стоматологической помощи в нашей стране. Во-первых, главная причина этого - разрушение всей системы школьной стоматологии в стране. Во-вторых, извращение учета, планирования и отчетности по УЕТ. Непонятые причины в этом вопросе привели к потере важнейшего достижения стоматологии СССР – объективной оценке работы стоматолога по фактически выполненной лечебно-профилактической работе. Эта причина привела к потере объективности оценки работы стоматологов и стоматологии как специальности в целом, к потере достигнутых в 1989-2002 гг. успехов в производительности труда. Были утрачены стимулы к максимуму лечебной работы в одно посещение, что резко снизило производительность лечебной работы специалистов.

Следующим важным недостатком в работе стоматолога стала работа по «перевернутой» схеме – вначале лечение осложненного кариеса, на чем обычно заканчивается лечение, без завершения его санацией! Это постепенно привело к быстрой потере зубов, что нарушило главную заповедь стоматолога – задача стоматолога состоит не только в лечении и профилактике зубов, но и в оздоровлении полости рта. Нужны серьезные и непростые меры для решения этого вопроса и проблемы оздоровления населения (первичная стоматологическая помощь).

Таким образом, значительное улучшение лечения в стране зубов и качественный положительный сдвиг в освоении и внедрении новых стоматологических технологий не привели к улучшению стоматологической помощи в целом. Причина этого – резкое ухудшение управления стоматологией и организации стоматологической помощи, что привело к утрате первичной стоматологической помощи, потере школьной стоматологии, перемещению центра оказания стоматологической помощи от лечения неосложненного кариеса (эмали и дентина) к лечению осложненного кариеса, надежные перспективы лечения которого отсутствуют.

Следовательно, на примере стоматологии ясно видно, что любые, даже самые современные методы лечения, передовые технологии, инструменты и материалы без должной организации, управления и контроля не ведут к улучшению качества стоматологической помощи. К сожалению, МЗ России практически улучшением этой проблемы в стране не занимался и состояние стоматологической помощи по оценке ее организации в стране сейчас на очень низком уровне. Для этого надо улучшить первичную стоматологическую помощь до должного уровня.

В связи с изложенным хотелось бы подчеркнуть, что в стоматологии современные правила организации и управления медицинской помощью и профилактикой обеспечивают гораздо большую эффективность, чем новейшие методы лечения, профилактики и диспансеризации. Следовательно, для улучшения качества и объема оказываемой стоматологической помощи в России необходим не только высокий уровень применяемых технологий, но и высокая степень управления и организации помощи.

Просмотрено 2817       Нравится 25       Мне нравится