СтАР: что делать?

Академик В.К. Леонтьев

Минуло почти 28 лет после создания в России первой в стране профессиональной медицинской Ассоциации врачей – Стоматологической Ассоциации России (СтАР, ранее САО). Считаю данный факт крупнейшим достижением стоматологической корпорации России. Оно свидетельствует о высокой профессиональной ответственности стоматологов России, о должном понимании роли и значения стоматологов в гражданском обществе нашей страны, о стремлении стоматологов России повысить роль своей профессии в жизни россиян, в улучшении их здоровья, в повышении эффективности результатов работы стоматологов-профессионалов.

Удивителен факт, что большинство других медицинских специальностей нашей страны до сих пор не сделали подобного шага. Вероятно, до сегодняшнего дня большинством врачей страны пока не осознана роль профессиональных добровольных общественных организаций в профессиональном управлении, повышении уровня эффективности работы врачей, в построении более эффективной системs медицинской помощи населению, в обучении, передаче опыта и многих других функций врачей.

В большинстве стран мира профессиональные организации врачей образуют эффективные самоуправляемые системы управления здравоохранением и медициной, которые на высоком уровне отвечают за организацию и управление здравоохранения, когда врачи несут профессиональную ответственность за качество своей работы, когда ни один начальник не может и не имеет права помыкать врачом или противостоять его профессиональным навыкам, т.е. он не является рабом, как говорили о положении практических врачей в России некоторые министры здравоохранения России.

Проработав около 20 лет в МЗ СССР и МЗ РФ я многократно встречался с фактами слабой компетенции ряда руководящих сотрудников либо пренебрежением ими врачебными интересами.

Вообще, проблемы административного и профессионального управления различными разделами народного хозяйства существовала и, очевидно, будет существовать всегда. В таблице 1 показаны некоторые функции, принадлежащие к административному и профессиональному секторам управления. В особой степени это касается функции врачебной должности, программ подготовки и обучения, проведения конференций, съездов, тарифов и нормативов работы, приема экзаменов и многого другого. Также невозможно вмешательство профессионалов-стоматологов в такие разделы административного управления как планирование стоматологических учреждений, распределение их сети, вопросы системы оплаты, подготовки кадров специалистов, развития стоматологической промышленности, Постановлений, приказов по развитию отрасли. Очень многие вопросы должны готовиться управленцами-администраторами и опытными врачами стоматологами.

Не могу не привести несколько примеров влияния отрицательной роли административного управления на результаты работы стоматологов. Речь идет, например, о внедрении в специальность новой системы учета, отчетности, планирования в специальность по условным единицам трудоемкости (УЕТ). Это был в советском здравоохранении первый и пока единственный опыт внедрения показателей эффективности работы более 100 тыс. стоматологов страны по фактически выполненной работе (1988-1989). Этот шаг иначе как революционным по своим предложениям к результатам назвать нельзя.

На протяжении ряда лет (1980-1988) с этой целью была выполнена колоссальная научно-практическая работа коллективом ЦНИИСстоматологии.

Эта работа давала большую и объективную прибавку эффективности, качества, объеме стоматологической работы. Конкретно это выразилось в полной объективизации фактической работы стоматолога по учету, отчетности и планированию (впервые в стране!), огромной экономии времени на вспомогательных работах в стоматологии, возможности повысить объем и качество работы стоматолога в одно посещение, значительной экономии материалов, времени, инструментов на приме, колоссальном экономии времени пациентов на лечение, санацию, диспансеризацию и др. Все это привело к 40% прибавке производительности труда в специальности!

Как у любого серьезного и важного дела у этого важнейшего, фактически без дополнительных затрат внедренного пионерского решения, нашлись враги. Ими оказалась бюрократы из фонда медицинского страхования (ФОМС). Собственно, их претензия была только одна. Предложение стоматологов полностью отклоняло всю прежнюю смету работы ФОМС по посещениям, полностью замещая ее новой объективной системой работы в стоматологии. То есть, вместо «палочек» (посещениями) в систему были внедрены объективные показатели работы специалистов. Что тут началось!

ФОМС стал искать – как бы приспособить систему работы по посещениям и совместить ее с работой по УЕТ. Естественно, полноценно это оказалось невозможным и началось бесполезное метание от посещений к УЕТ и обратно. Естественно, СтАР не дала такой возможности сбыться, потому что это невозможно, но борьба продолжалась. Не окончена она и сейчас, хотя от первоначальной, логичной, понятной, удобной, выгодной системы УЕТ сейчас ничего не осталось! Моя беседа со стоматологами показала, что они сейчас не понимают функциональной, рациональной, финансовой и экономической роли УЕТ! Такая УЕТ исчезла! Как это могло произойти? Проще простого. Вместо проведения работы по необходимому новому реестру в связи с приходом в стоматологию новых материалов, техники, инструментов, технологий всю работу стоматолога по фактической работе (учет, отчетность, планирование) она была заменена никому не понятными цифрами в минутах, тоже названными УЕТами. В большинстве территорий за 1 УЕТ принято 10 мин. Пусть же кто-нибудь попробует за 10 минут поставить хотя бы какую-нибудь постоянную пломбу! Все знают, что это невозможно, но все равно идет работа, разработанная ФОМС, по единицам УЕТ, которые нигде и ничего не отражают, но довольны все. ФОМС работает по предложенной им системе и посещениям, стоматологи имеют огромную производительность в УЕТ, которые ничего не обозначают, а экономика и финансирование оплачивают эту работу. Потерялись лишь пациенты, которые не могут понять – сколько и за какую работу они платят (бесплатно и налом).

Таких примеров можно привести много. Я бы хотел остановиться на усовершенствовании кадров по стоматологии.

Внешне обучение представляется как система непрерывного медицинского образования (НМО). Теоретически эта система хорошо обоснована, так как она должна позволить внедрить постоянную многолетнюю систему обучения врачей на протяжении всех лет их практической работы. При этом предлагается как бы 2 механизма усовершенствования знаний – через систему профессиональных Ассоциаций и путем прохождения официальных государственных курсов обучения для врачей. Хорошо известно, что в привычном обучении (усовершенствование) есть 3 этапа –а) теоретический; б) практический; в) экзамен. В вариантах же обучения и усовершенствования, как и в системе аккредитации, фактически вся система обучения – совершенствования – допуска к работе сводится к проведению формального экзамена по бальной системе. Разве это хоть отдаленно напоминает обучение? Особенно в такой рукотворной специальности, какой является стоматология? Это простой и не очень привлекательный формализм, отношение к которому со стороны стоматологов как к абсолютно формальному акту, который никого и ничему не способны ни обучить, ни усовершенствовать. При этом симуляционное обучение для дипломированных специалистов также не является ни качественным, ни новаторским и не вызывает доверия и признания. Поэтому «новая» система аккредитации, НМО, а особенно – дистанционное, о котором большинство стоматологов даже не слышали, вызывает чувство отторжения, искусственности, формализма. Такая система не принята стоматологическим сообществом как удобна и надежная, это – очередной заменитель серьезного обучения. Считаю, что СтАР не должна соглашаться на эту выдумку МЗ РФ и не принимать ее как способную положительно сдвинуть проблему НМО, аккредитации, усовершенствования в лучшую сторону. На наш взгляд, это тоже пример неудачной работы административного управления и неспособности и нежелания привлечь к совершенствованию советского постдиплома крупных специалистов и профессиональных Ассоциаций.

Вообще, система постдиплома в нашей стране по медицине представляется как очень примитивная, формализованная и неэффективная. Большинство постдипломных кафедр и факультетов не имеют собственных клинических баз, они слабо оснащены и плохо снабжаются, они не обладают гарантированным набором технологий для обучения, практически не развивается научная работа. Большинство постдипломных кафедр не имеет нормальных условий для лекций, для обучения, для работы по системе мастер-классов. Огромное количество клинических ординаторов и иногда аспирантов не имеют условий для нормального обучения, курсанты имеют массу свободного времени и в большинстве случаев обучение проводится формально. Для преобразования постдипломного обучения, повышения его эффективности, появлению спроса на обучение необходимо проведение серьезнейшей работы и больших затрат. В частности, все кафедры и факультеты стоматологии России обязательно должны приобрести собственные клинические базы, оборудованные наиболее современным стоматологическим оснащением. Без этого нельзя представить себе современную организацию обучения курсантов самым последним достижениям лечебно-профилактического процесса в стоматологии. МЗ РФ должен решить такой вопрос, иначе целый раздел очень важной стоматологии России останется на очередном эксперименте постдипломного образования. За рубежом во многих странах созданы на базе стоматологических Ассоциаций Национальные Университеты постдипломного образования с платным образованием и самыми передовыми современными базами подготовки. К сожалению, профессиональные Ассоциации России пока еще не готовы к таким шагам. Они пока не получили должного собственного развития и, соответственно, должной подготовки государства. Но, вероятно, будущее постдиплома России за таким способом постдипломного обучения, организованным общественными профессиональными Ассоциациями.

В Уставе «СтАР» четко определено, что она является общественной профессиональной организацией. Она не состоит в структуре и подчиняется ни МЗ РФ, ни государственным органам (кроме налогов) и осуществляет свою деятельность во благо врачей-профессионалов и населения.

Сразу после создания СтАР перед ней встали ряд важных и неотложных задач. Самой сложной была глобальная цель – понять, какие возможности дает СтАР, как она может работать вне зависимости от Минздрава и государственных органов, какими проблемами надо заниматься и как их решать? Решению этой проблемы способствовала ситуация в стране, когда и государству, и Минздраву РФ просто не было дела до создания СтАР и ее проблем. Поэтому удалось в самые короткие сроки создать региональные Ассоциации более чем в 50 территориях страны, что позволило организовать первую Всероссийскую Ассоциацию. На очередном съезде СтАР, после утверждения Устава организации, была намечена первоочередная группа мероприятий по преобразованию СтАР из Общества стоматологов СССР в самостоятельную профессиональную Ассоциацию. Это были следующие направления: а) Внесении во все виды работы СтАР рыночных отношений; б) Проведение ежегодных съездов СтАР; в) Перевод стоматологии России на современный уровень работы; г) Внедрение современных технологий в стоматологию для резкого улучшения качества стоматологической помощи; д) Обучение стоматологов и медицинского персонала современным методам работы; е) Новые формы стоматологических организаций; ж) Построение рабочих и профессиональных контактов с международным профессиональным движением стоматологов; з) Повышение профессиональной активности членов СтАР и др.; и) Появление и развитие частной стоматологии.

К 2002 г. практически вся описанная первая Программа была полностью выполнена. Это было сенсацией!

Впервые в Россию пришли новейшие композитные и другие пломбировочные материалы, что резко улучшило лечение зубов, принесло все возможности эстетики, создало условия для эффективной санации и профилактики.

Рыночные отношения принесли в Россию практически любые материалы, инструменты, технологии. Особо важное значение имело внедрение в повседневную рабочую практику всех регионов страны современных эффективных анестетиков. Пациенты стали привыкать к этому, и стоматология стала для них более привлекательной. Стоматологические поликлиники постепенно стали «обрастать» новыми стоматологическими установками, R- аппаратурой, оборудованием для керамики и металлокерамики, для обжига фарфора и т.д. и т.п.

Частная стоматология очень быстро показала возможности стоматологии с новой стороны, хотя была встречена значительной частью сообщества негативно, особенно чиновничеством и официальной медициной.

Но кое-что не удавалось и не удалось. Например, в значительной части территориальных Ассоциаций не удалось организовать работу и их влияние на состояние стоматологии на местах невелико, а часто – отрицательно. До сих пор не удалось наладить ряд очень важных стоматологических производств в стране. Из-за активного противодействия власти не удалось разработать приемлемую схему приватизация в стоматологии и организацию новых форм стоматологических лечебных объединений, что чрезвычайно обидно, так как это не позволило организовать новые эффективные формы работы стоматологов.

К 2000 году в России работало около 100 предприятий, выпускающих стоматологические изделия. Сейчас многие из них разорились и не функционируют.

В целом же, стоматология России к 2000 году сделала колоссальный шаг в развитии нашей специальности. Ни одна другая специальность в медицине не достигла этого и в этом огромная роль принадлежит СтАР.

Однако наладить связи с Правительством России, с Минздравом РФ для совместной работы и продвижения совместных проектов не удалось. Причина – отсутствие должного интереса к данной проблеме, чисто административное отношение к этому важнейшему разделу здравоохранения, в определенной степени – невозможность власти достигнуть успеха в том, что она пыталась делать.

Последние 10 лет не принесли чего-либо нового и перспективного в деятельность СтАР. Более того, можно констатировать, что при явном улучшении качества работы большинства стоматологов стоматологическая помощь населению не улучшилась.

Как такое может быть, почему?

В начале этого года, перед возникновением пандемии, Президентом России был поднят вопрос о причинах отставания российской медицины, о слабой эффективности этого важнейшего раздела. В качестве одной из важнейших вероятных причин такого отставания была названо плохое состояние первичной медико-санитарной помощи в нашей стране. Считаю, что это абсолютно точный и верный диагноз нашему здравоохранению. С 1992 года при постоянной смене Министров, многочисленных попыток реформировании здравоохранения страны с не очень понятными целями и действиями, никакого положительного результата достигнуто не было. Это особенно показательно на примере последней попытки, когда произошло серьезное сокращение сети медицинских учреждений, проведено укрупнение больниц и учреждений, сокращение числа врачей и медицинского персонала, в том числе управленцев, появилось значительное число безработных медиков и увеличились очереди на врачебный прием. Очевидно, действительно была достигнута какая-то экономия средств, но каков результат?! Получилось, что за последние 20:25 лет серьезно увеличилось число медицинских учреждений, оказывающих высококвалифицированную помощь населению, много новых прекрасных медицинских Центров, но общее количество медицинских учреждений серьезно сократилось. Практически закрыты были многие ФАПы, участковые больницы и др., что привело к серьезному сокращению первичной медико-санитарной помощи, где оказывалась столь важная и остро необходимая первичная медицинская помощь. Так называемая реформа была осуществлена без учета многочисленных факторов организации и управления медицинской помощью. Удивительно, как это можно было сделать без соответствующего расчета, подхода и вероятного результата. Несомненно, что были допущены ошибки и работа выполнялась лицами со слабой компетенцией, без опыта и учета возможных последствий. В частности, мы постарались определить, каково состояние первичной стоматологической помощи в стране и были ошеломлены ее результатами. Всем стоматологам хорошо известно, что основная функция их врачебной должности состоит в оздоровлении полости рта пациентов. В оздоровлении же главную роль играет хорошо организованная система санации полости рта, без которой практически невозможна ни профилактика, ни диспансеризация, ни проведение многих медицинских методов лечения.

Фактически, мне не удалось найти показателей санации в отчетах и работах стоматологов. Их просто нет! Как это могло произойти? Выходит, что первичная стоматологическая помощь в стране либо не проводится, либо осуществляется способом, не оставляющим отчетные следы?! Не очень веря себе, я внимательно проанализировал одно из Постановлений советской власти (1974), посвященное, в основном улучшению первичной стоматологической помощи. Не поверите, я давно не видел столь прекрасно подготовленного документа, в котором почти ничего не было упущено – начиная от нормативов работы и завершая выпуском новых стоматологических изделий. В нем практически не была упущена ни одна сторона проведению первичной стоматологической помощи при тщательном анализе всех предложений. Подобных документов после 1991 года я не видел! Таким образом, можно было понять и согласиться с мнением Президента, что именно грубые просчеты в первичной медико-санитарной помощи, в том числе и по стоматологии, в значительной мере являются причиной отставания здравоохранения в стране, в том числе и стоматологии.

Перед 1990 годом санация полости рта детей (что является самым важным в стоматологии) составляла в среднем 60-70%, во всех школах были стоматологические кабинеты, санирующие детей. Был издан приказ, что любое посещение стоматолога должно было завершаться санацией.

На предприятиях, заводах, совхозах были многочисленные стоматологические кабинеты, в первую очередь осуществляющие санацию (взрослые – до 45%). Стоматологическая помощь в стране, особенно первичная, была очень доступной, кроме ее ортопедического и ортодонтического разделов.

Что же произошло? В 90-х годах почти во всех школах, без приказа МЗ РФ, по инициативе директоров, были закрыты все школьные кабинеты. По моим данным, они сейчас функционируют только в 2-3 территориях страны. Закрылись почти все стоматологические кабинеты на предприятиях, в сельском хозяйстве и др. Кому же санировать пациентов? Причем все вышесказанное произошло без чьего-либо приказа, за счет школ, получивших полную самостоятельность и не очень заинтересованных в медицинской помощи детям.

СтАР, в том числе и через региональные подразделения, неоднократно обращалась в директивные органы МЗ РФ, Минпроса, но… безрезультатно, хотя особой активности не было проявлено. Таким образом, в России, где произошли колоссальные положительные качественные изменения в стоматологической помощи населению с помощью нового оснащения, подготовки кадров и др., стоматологическая помощь оставалась и остается на низком уровне в своем наиболее важном звене – первичной стоматологической помощи.

Сейчас, когда государство предпринимает усилие по резкому улучшению медицинской помощи в стране, на наш взгляд, время является удобным для восстановления в России школьной стоматологии и ряда других учреждений. Без этого первичную стоматологическую помощь в РФ улучшить нельзя! Должна быть проведена серьезная работа по восстановлению школьной стоматологии во всех звеньях, а также кабинетов там, где сейчас это планируется. СтАР должна принять во всем этом активное участие, особенно в организационных аспектах.

Таким образом, видны крупнейшие недоработки МЗ РФ, территорий и СтАР в создавшейся обстановке. Это одна из крупнейших недоработок Ассоциации. Лично я пытался поставить перед экс-президентом эти вопросы, но отклика, а тем более действий не было.

Отсюда следует, что СтАР выполнив огромную работу по улучшению качества стоматологической помощи, внедрив новые подходы и технологии совершенно упустила остро необходимую работу по организации и укреплению стоматологии. Необходимо восстановить этот раздел и тогда стоматология страны сделает крупнейший шаг вперед во своем развитии.

Несомненно, требует серьезного совершенствования и работа стоматологии по обращаемости. Проведенный нами с проф. А.Ю. Малым анализ показал, что до 80% первичных пациентов к терапевтам попадают уже с осложненным кариесом. Лечение таких зубов занимает до 6 посещений и часто в короткие сроки завершается удалением. За время лечения таких зубов имеющиеся зубы с неосложненым кариесом переходят в осложненный и пациент может потерять сразу несколько зубов.

Нам такой кругооборот в работе с осложненным кариесом представляется неправильным. На наш взгляд, необходимо разработать иной принцип лечения неосложненного кариеса. Предложения должны сделать специалисты, но возможно придется расширять показания к удалению таких зубов, а их лечение сделать платным у хорошо подготовленных эндодонтов, но начинать лечение надо с лечения кариеса эмали и дентина. Возможно, что имеет смысл проработать эту проблему с учетом необходимости санации полости рта у таких пациентов и серьезных затрат на лечение.

В целом организационные вопросы и проблемы управления стоматологией должны быть обязательно поставлены в деятельность СтАР, так как именно они сегодня сдерживают развитие стоматологии.

Еще одну проблему, которую я бы хотел затронуть, касается экономических и финансовых проблем СтАР. В последние годы СтАР стала привлекательным местом для решения коммерческих вопросов. Это особенно ярко проявилось в последние годы (2015-2018 гг.). Нашлись желающие, путем создания совместных договоров со СтАР, решать вопросы собственного бизнеса.

При этом ни разу не ставился вопрос о сути совместной работы, ее результатов, не представлялись отчеты.

СтАР имеет право заниматься бизнесом при условии, если доходы от него идут на улучшение работы и нужды Ассоциацию. Для такой работы не сложно найти толковых партнеров и вести такой бизнес в условиях полной прозрачности. Кандидатуры партнеров и союзников по бизнесу должны быть публично обсуждены, а по договорам должна быть полная открытость. Уверен, что такие договора будут полезны СтАР.

И последнее. Уже более 15 лет стоматологи страны не проводят свои профессиональные съезды. Между тем, их роль в работе стоматологии очень велика. Именно на таких съездах возможно оценить работу МЗ РФ, главных стоматологов, состояние стоматологии в стране, уровень системы образования и ее улучшения, совместную работу с МЗ, со стоматологическими предприятиями, с международными организациями, с организацией и управлением стоматологией, с различными общественными организациями, в том числе со стоматологическими.

Мы не имеем права не воспользоваться той возможностью, которая дает нам принадлежность к нашей специальности и надо сделать все для ее улучшения.

Не могу не затронуть также проблему разгосударствления стоматологии. С 1989 г. у меня никогда не было сомнений в необходимости и пользе этого мероприятия. Но в этой проблеме вопрос разгосударствления не первый и не самый важный. Необходимость разгосударствления стоматологии я связываю в первую очередь с недостаточным государственным финансированием отрасли во весь обозримый исторический период, сейчас и будущем. Главное здесь – не ухудшить лечебную работу со всем населением, что возможно только при повышении платежеспособности населения, мы – врачи и это наша главная задача. Что же касается преимуществ и недостатков частной стоматологии, то к сегодняшнему дню они известны и хорошо доказаны.

Считаю, что при СтАР надо создать специальный комитет, который очень глубоко и всесторонне изучил и разработал этот раздел в применении его к особенностям нашей страны.

Таблица 1. Административное и профессиональное управление в стоматологии

1. Издание и подготовка законов, постановлений, нормативов;
2. Определение характера стоматологической помощи (государственная, смешанная, кооперативная, частная и др.) населению;
3. Определение вида и характера стоматологических организаций, оказывающих помощь населению (поликлиники, отделения, кабинеты;
4. Определение способов и видов оплаты стоматологической помощи (страхование, бюджет, личные средства и др.;
5. Определение (вид, способ, номенклатура) подготовки кадров для стоматологической помощи населению;
6. Определение вида, объема и способа налогообложения стоматологической помощи;
7. Непосредственное управление государственными стоматологическими организациями;
8. Государственное планирование, отчетность и статистика стоматологической помощи населению;
9. Непосредственное руководство государственной системой подготовки кадров;
10. Разработка и проведение системы лицензирования в стоматологии;
11. Определение льготных групп для стоматологического лечения в государственных стоматологических учреждениях;
12. Создание и контроль за государственными системами коммунальных методов стоматологической профилактики;
13. Определение условий и проведение ностификации дипломов;
14. Награждение правительственными наградами, грамотами, дипломами
15. Организация и проведение проверок в государственных стоматологических учреждениях;
16. Проведение реформ в стоматологии;
17. Создание сети стоматологических учреждений. Их достаточность и удобство для доступности стоматологической помощи населению.

Таблица 2. Профессиональные функции

1. Создание образовательных программ профессиональной подготовки стоматологических кадров.
2. Определение программ и путей развития стоматологии.
3. Оценка уровня профессиональных знаний специалистов для любых целей.
4. Экзаменирование, аттестация и сертификация стоматологических кадров в любых целях. Аккредитация любых стоматологических организаций.
5. Разносторонняя характеристика стоматологических технологий профессионального лечения и реабилитации.
6. Оценка, испытание и рекомендации любых видов стоматологического оборудования, инструментов и материалов.
7. Создание профессиональных добровольных общественных стоматологических организаций.
8. Проведение профессиональных стоматологических съездов, конференций, симпозиумов, совещаний, выставок.
9. Создание системы информатики в специальности. Издание журналов, газет, создание сайтов и др.
10. Осуществление международной деятельности по стоматологии.
11. Определение конкретного менеджмента, финансирования и экономики негосударственных стоматологических организаций. Создание рекомендаций по данному разделу в рамках закона.
12. Разработка и реализация этического кодекса по специальности.
13. Осуществление негосударственной деятельности по постдипломному образованию в стоматологии.
14. Проведение конкурсов, чемпионатов, мастер-классов профессионального мастерства среди специалистов.
15. Создание узкопрофессиональных объединений специальности для профессиональной деятельности.
16. Создание независимых экспертных компаний для разрешения конфликтов и др. мер, программы страхования рисков, профессиональной ответственности
17. Награждение профессиональными наградами.
18. Написание учебников, руководств, монографий, рекомендаций, пособий.
19. Деловые и профессиональные контакты с промышленностью, выпускающей изделия для стоматологии.
20. Проведение благотворительной деятельности.
21. Определение качества стоматологической помощи для любых целей.

Просмотрено 1838       Нравится 11       Мне нравится