Взаимосвязь сухости полости рта
и ротового дыхания

Баир Александрович Жигжитов - врач оториноларинголог Национального медицинского исследовательского центра реабилитации и курортологии Минздрава России г. Москва.
Специализация: Оториноларингология. Виды деятельности: Консервативное лечение и профилактика Лор заболеваний (риносинусит, ринит, фарингит, ларингит, тонзиллит, отит).
Функциональная дыхательная реабилитация хронического привычного ротового дыхания. Междисциплинарный подход к проблеме хронического ротового дыхания (остеопат, ортодонт, логопед, кинезиолог, ЛФК, аллерголог, невролог, педиатр, кардиолог, пульмонолог).

Еременко Ольга Сергеевна - врач стоматолог-пародонтолог, ортопед. Автор информационного проекта «Диалоги О», про естественное омоложение, оздоровление и улучшение качества жизни.

Тема сегодняшнего нашего вечернего прямого эфира - ротовое дыхание и сухость полости рта, а также о том, как эти вещи взаимосвязаны. Гость сегодняшнего эфира - Баир Александрович Жигжитов, врач-отоларинголог, специалист по устранению ротового дыхания.

Сейчас вы работаете в Национальном медицинском исследовательском центре реабилитации и курортологии города Москвы. Эту информацию я озвучиваю для того, чтобы люди знали, как к Вам можно попасть на прием, что всё вполне реально. Баир Александрович, мой первый вопрос связан, собственно, с вашим комментарием, который вы оставили под нашим прошлым прямым эфиром про сухость полости рта. Вы сказали такую фразу: сухость полости рта приводит, в том числе, к нарушению дыхания. Имеется в виду, ротовой вдох во время сна и во время речи?

Если исходить из физиологии человека, воздушный поток в состоянии покоя, т.е. когда мы спим, смотрим телевизор или читаем, когда разговариваем - стопроцентно должен проходить через нос.

Возьмем речь. У меня не идеальное дыхание, но я над этим уже несколько лет работаю. Когда мы начинаем производить речь, у нас идет автоматически выдох через рот, так же ведь? Заканчивается предложение или дыхательный процесс, т.е. выдох, мы делаем вдох. Для этого мы должны сомкнуть губы и произвести вдох через нос. Затем идет следующее предложение – выдох, а вдох через нос. Вот этот цикл мы должны соблюдать при речи. На самом деле, подавляющее большинство людей нарушает этот цикл, но не все. И, соответственно, не все болеют пока фарингитами и ларингитами. Но подчеркну: пока. Приходит то время, когда начинаются первые признаки ротового вдоха — это сухость, першение в горле, осиплость голоса. Это самые первые признаки, потому что через ротовой вдох не происходит увлажнение воздуха. Это физиология дыхания.

То есть, получается, что при вдохе на сомкнутых губах, мы отжимаем слюну из слюнных желез?

Нет, я про слюнные железы пока ничего не говорю, я именно о процессе самого дыхания человека. Когда мы делаем стопроцентно носовой вдох при сомкнутых губах, этот воздух увлажняется, согревается, фильтруется, обеззараживается и проходит дыхательные пути вплоть до бронхов и альвеол. И там у нас происходит полноценный газообмен, т.е. кислород всасывается через альвеолы, а углекислый газ выходит в атмосферу. Полноценный газообмен происходит при носовом вдохе! А если это происходит при ротовом вдохе, то воздушный поток у нас распределяется по двум каналам: через открытый нос и через открытый рот. Соответственно, что мы в итоге видим? При ротовом вдохе вот эти 50 % воздуха, которые проходят в лёгкие, то есть в бронхи, он не доходит до альвеол, а доходит примерно где-то до середины легких. И из-за такого нарушения газообмена в легких происходит гипоксия, от которой страдает в первую очередь центральная нервная система.

В носу у нас нарушается баланс, и те 50% потока воздуха, который проходит через рот, влияет на течение мукоцилиарного клиренса.

Переведите, пожалуйста.

Мукоцилиарный клиренс — это движение слизи в носовой полости. Это естественный физиологический процесс. Поток воздуха, который мы вдыхаем, существенно влияет на это движение мукоцилиарного клиренса. Если при воспалительных процессах движение слизи у нас останавливается, то возникает отек и заложенность носа. Оттуда мы получаем такие заболевания как гаймориты, синуситы, риниты и т.д.

В научной литературе, даже в зарубежных в частных изданиях ротовому вдоху не уделяется никакого внимания. Если мы говорим о ротовом дыхании в России, то все мы, и Лор-врачи и пациенты, устремляемся в нос. И смотрим, что там нас у нас в носу творится. И никто, даже Лор-врачи фундаментального образования, не уделяют внимания функции орофасциальной мускулатуры, хотя привычное ротовое дыхание как раз с этим и связано. То есть, с дисфункцией мышц, которые участвуют в акте дыхания, жевания, глотания, образования речи. От этих орофасциальных или периоральных мышц зависят функции носа.

При ротовом вдохе не происходит увлажнения воздуха. Всем это знакомо, поэтому ротовой вдох считается патологическим явлением. Вот это, как раз и влияет на загустевание слюны и так мы получаем сухость во рту. Это самая частая жалоба пациентов, не только детей, но и взрослых.

Конечно, причин сухости огромное множество. Во-первых, лекарственные препараты. Возьмём заболевания эндокринной системы, такие как сахарный диабет. Там перечислять можно очень много заболеваний, но, если взять функциональный аспект, который я вам сейчас рассказываю, об этом почему-то, никто не говорит.

А вот у меня такой вопрос: сухость полости рта и носа взаимосвязаны?

Абсолютно взаимосвязаны, да. Сухость в полость рта начинается с сухости носоглотки, где-то там, глубоко начинается сухость. Если человек в начале заболевания открывает рот, то из-за сухости усугубляется процесс, конечно.

Функциональный аспект присутствует во всех тех заболеваниях носа и рта. Вот, например, кариес взять. Есть доказательства, что при ротовом дыхании нарушается баланс микрофлоры ротовой полости.

Да, при сухости полости рта минерализации эмали не возникает, она обратно не восстанавливается.

Ещё вопрос. Во время подготовки к эфиру, я изучила исследование одного австралийского ортодонта, где сказано, что некоторые люди после того, как переболели тонзиллитами, ангинами и прочими заболеваниями, уже нормально дышат носом, но при этом рот остается открытым. Так вот сам вопрос: при дыхании, губы всегда должны быть сомкнуты или это неважно?

Именно так, именно так. Щели между губами не должно быть вообще.

Сейчас все нас услышали? Особенно те, у кого есть дети, услышьте нас, пожалуйста!

Если у ребенка открыт рот, щель открыта. Понятно, что это растяжимое понятие - миллиметр щели. Но если мы видим такую картину ночью, может быть, какое-то время человек и может с приоткрытым ртом дышать носом. Язык может прилегать к мягкому небу и воздух будет проходить через нос. Но этот процесс временен, сразу вам скажу. Почему? Потому что ночью происходит релаксация абсолютно всех мышц, в том числе, орофасциальной мускулатуры, которая включает в себя круговые мышцы рта, язык, щечные мышцы, жевательные мышцы. Это самые основные мышцы, которые участвует в открывании и закрывании рта. У здорового человека расслабление этой мускулатуры во время сна приводит к дисбалансу и тогда мы будем видеть приоткрытый рот и смешанное дыхание. В течение какого-то времени он спит с сомкнутыми губами, но, когда меняется положение тела, идет релаксации вот этих мышц.

Я сейчас объясню всем, кто нас смотрит и будет смотреть, почему так важно уделять внимание ротовому дыханию. Сейчас мы обсудили воспалительные изменения, которые могут проявляться в полости носа, в носоглотке, в полости рта включая кариесы. Помимо этого, ротовое дыхание еще приводит к деформации черепа, а в последующем еще и фигуры. Поэтому очень важно обратить на это внимание и посмотреть на то, как вы дышите, как дышат ваши дети и уже с этим надо что-то делать: обращаться доктору, который специализируется по выявлению причин, диагностировать этих причины, понять, почему это возникло, чтобы их в дальнейшем исправлять.

Эта проблема существует, но почему-то в протоколах лечения и диагностики, вы никогда не увидите заключение «дыхание через рот». Нигде, ни в одной амбулаторной карте или истории болезни этого нет. А если нет, то, соответственно и проблемы, как будто, не существует. А на самом деле, это проблема. И очень большая. Хотя, международная классификация болезней 10-го издания, как раз таки дыхание через рот обозначает кодом Р 06.5. Официально как симптом идет. Но её в картах как заключение не пишут.

Например, если пришёл ребёнок, который ртом дышит, все мы, ЛОРы, ставим дежурный диагноз: аденоиды, которые есть у каждого ребенка. И удаляем их. А какая ситуация с аденоидами? Дело в том, что по стандартам лечения, когда ребенок болеет аденоидитом, в первую очередь назначается медикаментозное лечение и физиотерапия, так же? Полечили-полечили, не вылечили, конечно. Ставится вопрос об удалении аденоидов, особенно если пошло осложнение. Допустим, удалили аденоиды. Сколько детей приходит обратно после удаления аденоидов? У многих детей рты не закрываются и зреет повторная аденоктомия. То есть, они снова растут, и ребенок снова болеет. Так вот, им не хватает функционального лечения. А что такое "функционально лечение"? Дыхательное функциональное лечение — это раз работа с этим мышцами. То есть получается, что у нас функциональной дыхательной реабилитации в России нет.

Ну подождите. Ведь ортодонты этим занимаются.

Да. Мы с вами работаем с аппаратами из одной области, то есть двухчелюстными капами для перестройки дыхания. В стоматологии это используется. Но ЛОРы этим занимаются не так часто. Вот Вы, наверное, в моем обозрении первый доктор, который занимается этими аппаратами и делает пациентам назначения на перестройку дыхания. Я очень активно использую эти аппараты. Более того, я со многими ортодонтами работаю. Если пациент приходит от ортодонта, моя задача - помочь ортодонтам в проблеме с дыханием. То есть, скорректировать, посоветовать. Это отработанная схема, на самом деле. Очень много взрослых пациентов приходит в ортодонтические клиники, решить вопрос с дыханием, т.е. скорректировать этот процесс. Я же не ортодонт, я капы эти не отливаю, но эти устройства использую для дыхания в первую очередь. И, таким образом, у нас прекрасные результаты получаются.

Ну да, собственно, потому что если привычка дышать ртом остается, то и челюсти сложнее перестраиваются. Почему мы эту тему сейчас подняли? Сухость — это всего лишь симптом. От того, что человек начинает медленно испытывать кислородное голодание, он становится усталым, некоторые худеют и доходят до состояния депрессии, а некоторые, наоборот, поправляются. Вот вы меня сейчас, пожалуйста, поправьте, может быть, я не объективна в своих наблюдениях, но мне почему-то кажется, что все люди у кого есть даже небольшой второй подбородок, дышат ртом и храпят ночью.

Совершенно верно вы сказали. Это очевидный факт. Ведь что такое храп? Храп — это работа мышц прежде всего, так же? Если разбирать тему храпа, то моё видение такое: мышцы у нас управляются центральной нервной системой, так же ведь? Сигнал идет по центральной нервной системе. А каков будет нейромышечный импульс, если будет у вас гипоксия центральной нервной системы? Конечно же, он не будет не такой, каким должен быть. Поэтому круг замыкается: если мы видим ротовой тип с храпом, это почти все пациенты с открытыми ртами ночью. Поэтому, когда я такую картину вижу, сразу говорю: закройте рот. Но лекарствами рот мы не сможем закрыть, хирургией тоже мы не сможем закрыть.

Я слышала о том, что делают операции в гортани или трахее, если я ничего не путаю. Что-то расширяют лазером или какую-то операцию для того, чтобы улучшить дыхание и уменьшить храп.

Я тоже слышал и даже видел эти операции, как это делается. Но если бы это было бы так просто, у нас храпа не было вообще стране. Потому что храп — это полифакторный процесс, на самом деле. Я исхожу из следующей позиции: в храпе участвуют мышцы и, если мы видим такую картину, я начинаю работу именно с мышцами. То есть, консервативное функциональное лечение. В первую очередь мы должны закрыть этот рот, работая с мышцами, используя грамотно подобранные с помощью ортодонта интраоральные аппараты. Здесь очень много нюансов - височно-нижнечелюстной сустав, состояние зубочелюстной системы, так же? И столько тонких моментов, при которых врач может только с врачом ортодонтом или врачом-гнатологом принять решение, каким образом с этим работать.

У меня такие случаи были: человек хотел идти на сипап аппарат. Я не против сипап аппарата, но я ему сказал: ты успеешь, давай поработаем с мышцами, с языком, с круговым мышцами рта, с щечными мышцами, с мышцами носоглотки. И в результате, он не дошёл до сипап аппарата. И частлив два с половиной года - буквально сегодня с этим пациентом разговаривал.

Я хотела спросить о такой вещи: вы даете людям дыхательную гимнастику или практику, когда у человека уже брекеты стоят или это все проводится до установки ортодонтических аппаратов?

Работа с дыханием мне нравится на любом этапе. Будь то до ортодонтического лечения или во время ортодонтического лечения, и даже после него. Оно гармонично вписывается в профилактику, влечение и в реабилитацию. Поэтому здесь мы нашли очень хорошее решение: раньше были трудности с подбором функциональных интраоральных аппаратов и кап, сейчас уже немножко поднабрались опыта и этот вопрос решается. Самое главное здесь - мотивация. По секрету скажу, что мотивацией является кислород, который нужен ежесекундно.

Ну по факту, да. Я вспоминаю одного бизнес тренера, у которого есть тренинг под называнием "Воздух". Он проводил такой тест на людях: «Закройте рот и нос рукой. А теперь уберите и скажите, что вы больше всего любите? Что для вас важнее всего на этой планете?»

Потому что можно прожить без воды, без еды, это еще каких-то вещей, а без воздуха никто не может. Вот представьте: человек более 24000 раз делает дыхательных движений только за сутки. Ведь эти дыхательные движения должны быть правильными.

Так вот поэтому люди подсаживаются на дыхательные практики, потому что там их начинают раздышивать. Но опять же скажу: речь идёт про корректных тренеров в области дыхания, потому что есть разные. На моей памяти есть такие случаи, когда подавали в суд на практиков, из-за того, что возникали проблемы с психикой и со здоровьем.

Я ещё хочу спросить: вот вы сказали, что сухость полости рта возникает у людей с заболеваниями, такими как сахарный диабет, бронхиальная астма. Там же люди сидят на гармонах. Как они могут дышать носом? Я всегда смотрю большое КТ, куда входит шея, голова, сустав, пазухи носовые и лобные, т.е. все сразу эти функциональные единицы. И у 98% пациентов слизистая полости носа гипертрофирована. Она увеличена, она закрывает носовые пути. И что делать в таком случае? Вообще, как быть?

Когда такие морфологические изменения происходят, утолщается чаще всего слизистая оболочка нижних носовых раковин. Она набухает и временно снимается сосудосуживающими каплями, так? И мы хотим еще раздышать этот нос. Это архисложная задача, на самом деле. Но, тем не менее, мы функционалку в любом случае подключаем. Если функционально эта наша дыхательная практика не открывает нос (а такие случаи бывают), то тогда предлагается оперативное лечение, то есть вазотомия носовых раковин. Это амбулаторная операция выполняется лазером - сокращается нижняя часть носовой раковины, т.е. появляется полость, освобождаются носовые ходы от отека. Но. После оперативного вмешательства надо работать с мышцами орофасциальной мускулатуры. Это однозначно.

А такая операция не повлияет на обоняние?

Нет. Там достаточно неинвазивной операции. Мерцательный эпителий, который выстилает слизистую оболочку, операция не затрагивает. Она делается под слизистую. Сейчас усовершенствовали эту операцию, а ведь раньше, лет тридцать тому назад, срезали нижний слой носовой раковины. Этого нельзя было делать вообще, понимание пришло с годами. Поэтому сейчас очень аккуратненько делают по слизистой вазотомию.

А каким образом производится увлажнение носа и полости рта? Вот мы в прошлый раз говорили о различных леденцах, спреях, даже уже термальная вода появилась…

Надо понимать, что слизистая носа, этот орган чувствительный. Это рефлесогенная зона, соответственно там у нас всегда должна быть влага определенная. Слизистая оболочка носа выделяет слизь, так же ведь? Мы примерно до литра слизи за сутки только сглатываем в желудок. Если мы дышим ртом, у нас застой в носу, там становится больше слизи. И выходить она будет либо наружу, либо внутрь, соответственно. Поэтому влага там должна быть, это нормальное состояние носовой полости. Так что, воздух увлажняется именно через нос, а не через рот.

Как быть, если гормоны приводят к атрофии слизистой при очень длительном использовании? Я знаю людей, у которых даже обоняние нарушается. Я сейчас прошу особого внимания: многие ищут волшебную таблетку, чтобы её съесть, и все было хорошо. Гормонами побрызгал, воспаление спало и все прекрасно. А то, что это приводит к атрофии слизистой, и даже к грибку в пищеводе и в гайморовых пазухах, мы не знаем, и удивляемся, отчего все такие поросшие грибами.

Это интересный момент. Функциональную дыхательную практику надо вводить всегда. Это дает возможность избежать длительного применения гормональных (и не только) препаратов вообще. Когда мы прокачиваем этот нос, отек уходит. Но надо же прокачать правильно, закрепить эту привычку.

Я на протяжении 15 лет, буквально до прошлого года, работал в сфере спортивной медицины. Одна треть детей приходит с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой заниматься спортом. Представляете? Круглогодичный аллергический ринит. Это же вообще кошмар! И они сидят на спреях, ведь человечество еще не придумало более эффективного метода. Гормональная терапия — это, на самом деле, применение топических глюкокортикостероидов, т.е. назонекс или авамис. Это топовые препараты. В некоторых случаях это у нас прописано как стандарт. Но, когда мы начинаем применять именно функциональную дыхательную практику, то применение топических глюкокортикостероидных гормональных препаратов значительно сокращается или вообще отпадает. И тогда ребенок занимается любым спортом, у него укрепляется здоровье, а у некоторых пациентов даже снимают диагнозы бронхиальная астма и аллергический ринит. Представляете? Я сам лично наблюдал таких пациентов. А то, что с аденоидами, даже третьей степени, не доходили до оперативного вмешательства, это подавляющее большинство детей. Конечно, есть случаи с аденоидами 3-й степени, которые уже начинают закрывать горло, тогда и консервативным способом возможно. Но это должна быть какая-то комбинация, чтобы люди не думали, что поставили аппарат и все стало прекрасно.

То есть, составляется план лечения проводится диагностика и назначается комбинированное лечение?

Конечно, совершенно верно. Именно комбинированное лечение. Но в

конечном итоге, функционалка должна остаться всегда, потому что дыхание — это процесс ежесекундный, который мы не можем остановить. И мы должны и укреплять это здоровье за счет правильного дыхания. Потому что с привычным правильным дыханием дети не обращаются в поликлиники, а тем более, в стационары.

И ведь еще такой момент: когда у ребенка ротовое дыхание, у него может формироваться потом еще и открытый прикус. У него формируется маленькая челюсть.

Очень много таких пациентов. Вот когда я вижу пациентов, которые имеют деформацию зубочелюстной системы, сразу начинаю спрашивать про дыхание. Это первый мой вопрос.

Я просто не могу это не спросить про черные круги под глазами. Косметологи говорят, что черные круги под глазами — это проблема с почками, с желчным, еще с чем-то. А Вы что скажете? Гипоксия?

Совершенно верно. Да, вы правильно сказали, чаще всего это гипоксическое состояние. А это фактически хроническое привычное ротовое дыхание. Это очень часто явление. Но когда пациенты приходят с цианозом подглазничной области, доктора говорят: проверяйте почки. Они их проверяют-проверяют, а почки здоровые. Но когда ко мне приходят, я говорю: посмотрите на дыхание, понаблюдайте. Нет, говорят, ребенок не сопит, не храпит абсолютно, спортом занимается. Так вы возьмите фонарик ночью, посмотрите: есть ли щель между губами? Ведь прикус не просто так пошел у ребенка. Все в комплексе же надо рассматривать. Больше 90 % с изменённым прикусом — это нарушение дыхания, это очевидный факт. Поэтому лечение проводите в комплексе: вместе с ортодонтическим лечением, не забывайте про функционалку. Потому что, если вы просто пролечитесь на брекетах, а потом их снимите, то мышцы утянут зубы и челюсти туда же, где оно было до этого. Сейчас идёт целый поток пациентов с сохраненными привычками, которые заново ставят брекеты. Что делать? Я говорю: если вы начали делать ортодонтическое лечение, вы мышцы-то учитывали? Дыхание, жевание, глотание. Да, говорят, учитывали, упражнения делали. Но упражнениями вы не закроете рот. Упражнениями можно повлиять на мышцы, но это как дополнение. Интраоральными аппаратами мы закрываем рот на 100%. Кроме того, вам нужно найти хорошего остеопата, поработать с черепом, ногами, стопами, тазом, позвоночником — это же все вещи взаимосвязаны. И люди очень удивляются: как это? ЛОР говорит о стопе, ЛОР говорит об осанке. Но я, кстати говоря, получил диплом "Врач лечебной скульптуры". Это вынужденная ситуация. Потому что, если мы будем заниматься только мышцами орофасциальной мускулатуры, и не будем работать с осанкой, то осанка же нас потянет обратно.

И последний вопрос: когда я начинаю ставить пациентам вот эти аппараты, когда мы меняем прикус, видимо меняется как-то насыщение мозга кислородом. Потому что у людей меняется восприятие мира и самоощущение. Происходит стабилизация психоэмоционального состояния. Есть ли у вас наработки? Сколько конкретно нужно времени насыщению мозга кислородом для того, чтобы человек начал испытывать чувство радости и счастья? Понимать, что он не просто так на этом свете живет, что вообще все здорово. И как много нужно телу времени для того, чтобы начать восстанавливаться?

У каждого ребенка вообще по-разному, на самом деле. Но когда ставишь задачу перед родителями, говоришь, что через дыхание можно увеличить потенциал ребенка, то эффективность очень хорошая. У детей память улучшается намного, улучшается успеваемость, умственные направления прогрессируют. Сплошные плюсы! Это что касается психоэмоциональной сферы. Так ведь и лицо симметричным становится вместе с прикусом. Такие дети симпатичные становятся! Вы не представляете! Но у каждого ребенка по-разному. Если дети успевают до переходного возраста начать заниматься, у них и переходный возраст проходит намного мягче, чем у детей, которые не занимается вообще дыханием.

Как правило я делаю фотографии осанки, лица, ротовой полости, носа. В динамике все это показываю родителям. Ребенок приходит через полгода и они видят, каким он был и каким стал. Это сплошные положительные эмоции. И это очевидный факт.

А вот гипоксия не может быть единственной причиной при повышенной тревожности?

Сложно дать ответ на этот вопрос. На самом деле, причин много. Гипоксию хорошо описал Константин Павлович Бутейко, величайший учёный прошлого века. В клинике Бутейко прекрасно знают, что такое дыхание через рот. Есть ещё один человек в Москве, доктор медицинских наук Андрей Новожилов, работает в клинике Бутейко. Вы у него не увидите ни одного ротового вдоха во время речи. Ни одного ротового вдоха! У меня в Инстаграм есть его видео, вот посмотрите. Если человек ни одного ротового вдоха не делает днем, то ночью однозначно, он спит с сомкнутыми губами. И есть один товарищ, который в Украине живёт, зовут его Алик Муллахметов. У него школа дыхания, где он по методу Бутейко преподаёт. Все эти люди - специалисты с большой буквы.

У нас в России немножко ситуация иная, скажем так. Мы, в основном, таблетки любим. Одну таблетку от всего. Но у меня другой подход. Вот с кем я работаю? Это ортодонты - раз, логопеды - два, остеопаты - три, кинезеологи - четыре, аллергологи - пять, педиатры - шесть. Это тот топ специалистов, с которыми у нас очень хорошее взаимодействие. Но ни одного ЛОРа нету здесь!

Давайте тогда подводить итоги нашего прямого эфира. Если человек дышит ртом или даже если он дышит носом, но приоткрывает рот, всё равно нужно это исправлять?

Совершенно верно. В состоянии покоя губы должны быть сомкнуты.

Второе: если есть какие-то воспаления в горле, не спешите, пожалуйста, удалять детям миндалины и аденоиды. Обратитесь к доктору за помощью для того, чтобы попробовать все это вылечить консервативным способом, за счет короткого использования каких-то лекарственных средств. Правильно?

Да, верно. По необходимости, вас отправят еще к дополнительному специалисту, который скажет, что вам делать. Вам заниматься стопами, осанкой, дополнительной какой-то физкультурой. Самое интересное, что всем этим можно и дома заниматься. Главная задача - научить ребенка пройти адаптационный период и после этого периода можно даже дистанционно корректировать, а потом приходить на контрольный прием.

Просмотрено 3468       Нравится 8       Мне нравится