Общемедицинский подход в стоматологии:
конкурентное преимущество клиники, повышение качества помощи пациентам, доказательность мастерства врача

Бойко Виктор Васильевич

Академик, профессор, зав. кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, председатель секции СтАР «Психология в стоматологии», орден за заслуги перед стоматологией, бизнес-тренер и консультант по вопросам управления стоматологическими клиниками, автор около 550 публикаций. Внесен в биографическую энциклопедию «Золотые имена России».

Постановка проблемы

1. Традиционная парадигма оказания стоматологической помощи предполагает устранение конкретных нарушений в полости рта пациентов, что привело к узкой специализации врачей-стоматологов. Развитие отечественной стоматологии происходит главным образом за счет усовершенствования и овладениями технологиями лечения в узких специализациях. Терапевты, хирурги, имплантологи, пародонтологи, ортопеды, детские стоматологи, ортодонты, гигиенисты, гнатологи активно осваивают новое в своих направлениях деятельности. Такова объективная необходимость – технологии лечения бурно развиваются, но есть и негативное следствие – специалисты всё заметнее погружаются в свои узкие проблемы оказания стоматологической помощи - терапевт лечит кариес и каналы, хирург занят постановкой имплантов и т. п.

2. Традиционная парадигма оказания стоматологической помощи вызвала ответную реакцию пациентов: они обычно обращаются к стоматологу для устранения актуальных проблем - острая боль, выпала пломба, восстановление разрушенного зуба и т. п. Врачи пытаются преодолевать такую тенденцию в поведении получателей услуг, мотивируя их к комплексному лечению в обоснованных клинических ситуациях.

3. В сложных клинических случаях стоматологи объединяют усилия для составления коллегиального (междисциплинарного, комплексного) плана лечения, но и здесь действует традиционная парадигма, ограниченная устранением нарушений в полости рта. При этом врачи постоянно повышают свой образовательный уровень, овладевают цифровыми технологиями, получают новые сертификаты, оставаясь в рамках своих специализаций или овладевая дополнительными стоматологическими умениями. Фактически стоматологи замкнулись в «профессиональном коконе».

4. Очевидное следствие сложившейся парадигмы таково: в стоматологии снизилась роль общепризнанного постулата о функционировании организма человека как единого целого. В основном стоматологи устраняют выявленные нарушения в полости рта, не проявляя особой заботы об улучшении общего здоровья, не придавая особого значения тому, как состояние общего здоровья обусловливает технологии и варианты лечения, как общее здоровье влияет на результаты стоматологического лечения.

5. Дальнейший прогресс в стоматологии возможен при переходе к парадигме «Забота о здоровье в целом» - HEALTH CARE. Такая парадигма получает развитие в зарубежной медицине. На первый план усовершенствования мастерства стоматологов и их взаимодействия с пациентами выходит умение выполнять ОБЩЕМЕДИЦИНСКИЙ (мультидисциплинарный) план лечения. С учетом клинических показателей такой план составляется и выполняется с привлечением специалистов тех или иных направлений медицины - терапевта общей практики, лора, психиатра, кардиолога, невролога, эндокринолога, остеопата, логопеда, нарколога, челюстно-лицевого хирурга и других специалистов нестоматологического профиля.

6. По нашим наблюдениям, при наличии показаний общемедицинские планы лечения не стали обязательным условием оказания стоматологической помощи даже в продвинутых клиниках.

Причины таковы:

1) Составлению общемедицинских планов, ориентированных на концепцию HEALTH CARE, препятствует маркетинг, ориентированный на привлечение пациентов при помощи аргументов, которые исчерпали свои привлекательные потенциалы. Сегодня пациентов пытаются привлекать наличием в клинике стоматологов разного профиля, достижениями с сфере технологий и материалов, безболезненным лечением, бесплатными консультациями, высоким уровнем квалификации докторов, эстетическими результатами лечения, что отражено в названиях клиник. Например, в Санкт-Петербурге более 35 клиник с названием Улыбка в русском или английском написании, с добавлением к улыбке каких-либо определений (космическая, здоровая, голливудская и т. д. ). Клиники афишируют и продают улыбки, приглашают за улыбками, называются фабриками улыбок. Всё это из арсенала аргументов, утративших свою привлекательность для большинства пациентов.

2) Развитие стоматологической помощи предполагает внедрение «идеи прорыва» - ориентацию врачей на потребности взыскательных потребителей услуг, которые всё отчетливее озабочены стоматологическим здоровьем и здоровьем в целом, а не только устранением отдельных нарушений в полости рта и эстетикой. Реклама и маркетинг должны привлекать пациентов перспективами улучшить стоматологическое и общее здоровье. Задача клиники – удерживать пациентов возможностью повышения качества общего здоровья. Люди охотно будут платить за укрепление своего здоровья и повышение качества жизни. Высокая стоимость лечения будет казаться оправданной.

3) Некоторым докторам следовать концепции HEALTH CARE мешает установка на быстрые заработки, поощряемая руководством клиник. Это находит отражение в требованиях повышать средний чек, в стремлении оценивать мастерство врачей и оплачивать их труд в зависимости от денежной выработки. Такая ориентация руководителей клиник и докторов приводит к снижению качества лечения. (Нами зафиксирован вопиющий случай, когда пациент на консультации сообщил об аллергии на металл, но хирург-имплантолог, озабоченный заработком, не направил на аллергологическую пробу. Пояснение врача свидетельствовало о безответственном отношении к здоровью пациента: «В теории где-то упоминалось об аллергии на имплантат, но на практике я такого не встречал. Будем ставить имплант»).

4) Стоматологи, как правило, не обращают внимание на необходимость составления общемедицинских планов лечения. Они оценивают ситуации только в рамках своих специализаций, потому не направляют пациентов на консультации и не привлекают к лечению докторов иных медицинских профилей. Лишь единичные семинары освещают общемедицинские темы – участие в стоматологическом лечении лор-врачей и остеопатов.

5) В ряде случаев стоматологи фиксируют сложность клинической ситуации, отягощённой соматическим анамнезом, но под разными предлогами уходят от оказания помощи. Известны случаи, когда они даже не подсказывали пациентам, к кому и куда следует обратиться для эффективного лечения с участием врачей нестоматологического профиля.

6) Стоматологи обычно не анализируют данные анкеты о состоянии общего здоровья пациентов с тем, чтобы в обоснованных случаях привлекать к лечению медиков разных профилей и проявлять заботу об общем здоровье получателей услуг. В то же время стоматологи понимают, что успешность стоматологического лечения почти всегда зависит от наличия заболеваний, патофизиологические особенности которых необходимо учитывать, по возможности нивелировать или устранить до или в процессе стоматологического вмешательства. Имеет место когнитивный диссонанс: врачи поступают вопреки тому, что понимают. Выход из когнитивного диссонанса обычно иррациональный – игнорирование сведений о состоянии общего здоровья пациентов.

7) Во многих клиниках анкета об общем здоровье не отвечает главному критерию качества - наличие всех соматических показателей, которые двусторонне связаны с состоянием полости рта. Таких показателей (пунктов) более 50, стоматолог должен уметь отслеживать и комментировать в расчете на пациента двусторонние связи между соматикой и состоянием полость рта в конкретной клинической ситуации, тем самым доказывая свой профессионализм «здесь и сейчас». Увы, обычно стоматолог этого не делает, иногда откладывает анкету в сторону, даже не взглянув в неё, бегло просматривает без комментариев, задаёт 1-2 уточняющих вопроса без пояснений, для чего понадобились уточнения. Такую «работу» с анкетой о здоровье пациенты воспринимают как доказательство низкого профессионального уровня врача и напрасной траты времени на сообщение данных о здоровье.

8) Наш наблюдения свидетельствует о том, что в большинстве своем стоматологи имеют отрывочные, полузабытые знаниям о двусторонних связях «соматика - полость рта», трудно выражают их в словесной форме. А если что-то помнят, то не обучены использовать знания в непосредственном общении с пациентами - при составлении лечебных планов, обосновании участия в лечении специалистов нестоматологических профилей, при выборе вариантов лечения и определении процента вероятности достижения желаемого результата.

9) Врачи не умеют «здесь и сейчас» (на консультации, при обсуждении планов и вариантов лечения) анализировать двусторонние связи «соматика – состояние полости рта». Это свидетельствует об их низком профессиональном уровне или нежелании доказывать свое мастерство в расчете на пациентов по схеме:

• как данное соматическое заболевание проявляется в полости рта,
• как данное соматическое заболевание влияет на стоматологический статус и лечение (в частности, на его результаты и гарантии),
• как данное стоматологическое заболевание отягощает имеющиеся соматические заболевания.

10) Не все стоматологи принимают в расчет данные анкеты об общем здоровье при определении гарантий на предстоящее и проведенное лечение. Однако наличие соматических заболеваний – одно из важнейших обстоятельств отказа в гарантиях или определения гарантий в виде сроков или процента вероятности достижения желаемых результатов лечения. Грамотно составленная анкета о здоровье позволяет докторам реализовать принцип индивидуального подхода при определении гарантий, но стоматологические клиники уходят от этого принципа и либо заявляют, что гарантии в стоматологии не даются, либо указывают в документах сопровождения заранее установленные гарантии по принципу, кто сколько посчитает привлекательным для пациентов - год, полтора, пожизненно (например, в случаях проведения имплантации)

11) Узкие специалисты-стоматологи не готовы или не хотят анализировать с позиций общемедицинских планов лечения данные средств визуализации - панорамных снимков, компьютерной томографии (КТ), 3D компьютерной томографии и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Сказывается недостаток рентгенологической подготовки, соответствующей концепции HEALTH CARE. Средства визуализации используются в основном для уточнения клинических ситуаций, заявленных пациентами и решаемых в соответствии с конкретной стоматологической специализацией врача (действует традиционная парадигма). Например, терапевт использует КТ для принятия решения о варианте лечения зуба, на который указал пациент (болит при жевании пищи), прочая информации, запечатленная на снимке, не оценивается и не комментируется, например, опущение гайморовой пазухи, что требует участие лор-врача. (Ошибку терапевта выявил главный врач клиники, проверявший медицинскую документацию коллеги). Наблюдательный пациент понимает, что КТ не оправдывает затраты времени и средств, а врач не реализует возможность в доступной форме доказать своё мастерство «здесь и сейчас».

12) В сложных клинических ситуациях стоматологи нередко игнорируют необходимость привлечения специалистов конкретных медицинских специализаций. Например, причины формирования патологического прикуса, как известно, могут быть следствием нарушения осанки, нестабильного положения позвоночника, смещения позвонков в шейном отделе. Для эффективного стоматологического лечения требуется участие врача-остеопата, но ортодонт не имеет выхода на такого специалиста и, словно не понимая ситуацию, предлагает пациенту выбрать брекет-систему без гарантий эффективности лечения. Побеждает стремление заработать, а не профессиональная ответственность за результаты лечения.

13) Многие стоматологические клиники не в состоянии осуществлять общемедицинский подход там, где он показан, по причине отсутствия комплекса необходимых технологий.

Например, такое обстоятельство касается множества клиник, занятых постановкой брекет-систем и обещающих хорошие результаты, хотя у них отсутствуют в полном объёме технологии: клиническая диагностика – стоматологическая, неврологическая, мышечно-скелетная (мануальная) ; инструментальные методы исследования – рентгенография, кондилография, визуализационные методы (КТ, МРТ), миография; лечебные воздействия – ортодонтическое и физиотерапевтическое лечение, мышечно-скелетная терапия, массаж, лечебная физкультура, лечебные блокады и др.

14) Некоторые стоматологи в обоснованных случаях направляют пациентов к специалистам нестоматологического профиля и на этом их миссия заканчивается. Например, ортодонт даёт пациенту телефон челюстно-лицевого хирурга, и на этом его участие в концепции HEALTH CARE завершается. Связь с рекомендованными коллегами не устанавливается, совместные лечебные планы не составляются, результаты помощи пациентам не контролируются. Фактически пациенты исчезают из поля зрения стоматолога, имеет место формальный подходят к общемедицинским планам лечения. Стоматология остаётся на прежнем уровне развития.

15) Крупные частные медицинские организации, объединяющие специалистов разных медицинских направлений, не привлекают своих докторов к участию в перекрестных общемедицинских планах лечения (по крайней мере, в рамках стоматологии). Это свидетельствует о недооценке парадигмы HEALTH CARE, а также об отсутствии современного бизнес-мышления - стремления повышать доходы за счет дополнительной занятости всего медицинского персонала при оказании помощи пациентам, оказавшихся в поле деятельности медицинской организации. Для преодоления отмеченного недостатка в работе систем разнопрофильных клиник необходимы курсы и тренинги, рассматривающие кросс-тематические формы обучения.

Просмотрено 780       Нравится 3       Мне нравится