Ошибки стоматологов
в работе с анкетой о здоровье пациентов

Бойко Виктор Васильевич

Академик Петровской Академии наук и искусств, академик Международной Балтийской педагогической академии, д-р психол. наук, профессор, председатель секции СтАР Психология в стоматологии, орден за заслуги перед стоматологией, внесен в биографическую энциклопедию «Золотые имена Россиии».

Обобщаю данные своих наблюдений и обучения докторов

Врачи руководствуются неправильными исходными установками:

• считают, что получение сведений о соматическом здоровье – это формальность, которую должны выполнить пациенты, следуя установленному в медицине порядку;
• думают, что можно использовать анкету из госклиники, задать пациенту 7-10 вопросов и зафиксировать ответы, а надо предлагать пациентам вдумчиво отвечать не менее чем на 50 вопросов, чтобы увидеть связи соматики с полостью рта;
• полагают будто достаточно спросить об аллергии - выявлялась ли она при уколах, которые делал стоматолог;
• на замечания психолога о недостатках в работе с анкетой о здоровье пациента, доктора реагируют в таком духе: «Я не интернист, чтобы разбираться в болячках пациента…», «Если буду тщательно работать с анкетой о здоровье, ничего не заработаю».

Небрежно относятся к сведениям пациентов о состоянии здоровья:

• просматривают анкету в ординаторской в отсутствии пациента, без дальнейшего комментария на консультации;
• не изучают данные анкеты, откладывают в сторону, даже не взглянув в нее;
• формально задают какой-либо проверочный вопрос (например, «у вас повышенное давление?»), не давая должных пояснений – почему спросил, какие выводы сделал;
• не устраняют небрежности, допущенные пациентом при заполнении анкеты, - пропуски ответов, ответы «да» и «нет» относительно того же заболевания, не понятные перечеркивания ответов;
• игнорируют вопросы пациентов относительно сообщенных ими данных о здоровье (например, говорят «вы не доктор и вам трудно понять, о чем свидетельствуют ваши заболевания»).

Не извлекают из анкет информацию, которая свидетельствует о высоком уровне их профессионализма:

• в обоснованных случаях не поясняют пациентам необходимость обращения к докторам нестоматологического профиля, чтобы обеспечить наилучшие результаты предстоящего стоматологического лечения или в целях профилактики заболеваний в полости рта;
• не поясняют двусторонние связи соматики с состоянием полости рта: как общие заболевания сказываются на состоянии полости рта и обратно;
• не рассматривают и не поясняют пациентам влияние соматических проблем на гарантии в виде сроков службы или процента вероятности достижения желаемых результатов;

Отмеченные ошибки в работе стоматологов с анкетой о здоровье приводят к тому, что у пациента возникает переживание незакрытого гештальта - незаконченного действия, невозможность сделать вывод о достоинствах врача. А любая незавершенность вызывает у человека тревожность, психологический дискомфорт.

Общий вывод по итогам наблюдений: контактный персонал не обучен действовать по принципам «контраста с конкурентами», «вектора» и «рефлексии», что становится причиной формального подхода к здоровью пациентов и не способствует их привлечению и удержанию в клинике.

Анкета о здоровье пациента: признаки качества и содержание

Проявить профессиональное мастерство стоматолог может только при использовании правильно составленной анкеты. Какая анкета в вашей клинике - хорошая или плохая? Она имеет главный признак качества этого документа? Сколько в ней пунктов? Обеспечивает ли она вам профессиональную и юридическую защиту?

Главный признак качества анкеты – наличие в ней соматических заболеваний, которые двусторонне связаны с состоянием полости рта.

Таких заболеваний около 50, в их числе заболевания:

1. являющиеся относительными или абсолютными противопоказаниями при определенных видах стоматологического лечения,
2. создающие угрозу неотложной помощи,
3. ограничивающие использование препаратов,
4. уточняющие стратегию лечения,
5. влияющие на результаты лечения,
6. ухудшающие прогноз успешности лечения,
7. ограничивающие гарантии или являющиеся основанием для отказа в них.

Кроме того, в анкете должны быть нарушения стоматологического профиля, которые на момент прихода пациента в клинику, ему не кажутся актуальными – бруксизм, периодическое появление герпеса, изменение положения губ, неудовлетворительный цвет зубов.

Неактуальные для пациента нарушения в полости рта могут:

1) Включаться в рекомендуемый план лечения. А это возможность поэтапного устранения выявленных дефектов и получения доходов. Например, пациента с неудовлетворительным цветом зубов уместно мотивировать к исправлению данного косметического недостатка в перспективе, после решения актуальных проблем. Или такая ситуация: по финансовым соображениям пациент откладывает устранение нарушений в полости рта, но они включены в рекомендуемый план.

2) Послужить основанием предложений обратиться к врачам нестоматологического профиля.

Например, герпес «просыпается» при снижении иммунитета, может быть следствием сахарного диабета, ВИЧ, расстройства желудка, неправильного питания. Бруксизм может быть связан с некоторыми психическими и медицинскими состояниями. К ним относятся болезнь Паркинсона, деменция, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эпилепсия, ночные кошмары, расстройства, связанные со сном.

3) Учитываться при определении обоснованных гарантий. Например, гарантии не даются при наличии у пациента бруксизма и прочих клинических обстоятельств.

Внимание! Важный признак качества анкеты – наличие в ней датированных пунктов: пациент должен указать сроки, период, когда что-либо лечил, проходил обследования, которые могли стать причиной инфекционных заболеваний.

Эти сведения обеспечивают юридическую и профессиональную защиту стоматологу и клинике в случае эпидемиологического расследования, когда у пациента будут выявлены инфекционные заболевания - гепатит В и С, ВИЧ, туберкулез, грипп, ОРВИ. При выявлении таких заболеваний проводится эпидемиологическое расследование для выявления их источника. Если он выявлен до лечения в вашей клинике, то обвинения вас не коснутся. Для этого и нужны фиксированные сроки обращения пациента в вашу клинику. Риск заражения в стоматологическом кабинете невелик при соблюдении правил стерилизации инструментов и использовании средств индивидуальной защиты, но потребуются доказательства того, что пациент инфицировался не у вас.

Такое содержание анкеты обеспечивает врачу профессиональную защиту, поскольку позволяет:

1. Избежать профессиональных ошибок и понять:
   • можно ли проводить данное лечение при наличии соматических противопоказаний (абсолютных и относительных),
   • какие препараты, материалы и методы лечения использовать,
   • какие дополнительные обследования назначить и составить общемедицинский, междисциплинарный, рекомендуемый планы лечения и выполняемый согласованный план.
2. Предусмотреть риск неотложных состояний – обморок, коллапс, аллергические реакции, анафилактический шок.
3. Обеспечить хорошие результаты лечения.
4. Обосновать гарантии или отказ в них с учетом состояния здоровья пациента.

Правильно составленная анкета о здоровье обеспечивает юридическую защиту клинике и врачу только при соблюдении таких условий:

• на каждый вопрос пациент отвечает без пропусков, обводя нужный ответ «да» или «нет»;
• запрещено обводить одним кружком несколько ответов «да» или ответов «нет» (это показатель небрежного подхода пациента к заполнению анкеты о здоровье);
• данные анкеты обновляется каждые полгода, что обусловлено серо-негативными периодами выявления ряда заболеваний (например, гепатиты, инфекционные заболевания);
• пациент указывает сроки проведения операций и обследований нестоматологического профиля, где могло произойти инфицирование (датирование соответствующих пунктов может снять ответственность с клиники в случае эпидемиологического расследования);
• пациент ставит подпись под заключительными пунктами анкеты, которые свидетельствуют об осознанном принятии ее назначения:
  • Я подтверждаю, что мои ответы о перенесенных заболеваниях и имевших место осложнениях достоверны.
  • Мне известно, что от состояния моего здоровья зависят результаты лечения, гарантии на каждую работу, выполненную врачом.
  • Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом.
  • Я знаю, что анкету о здоровье надо заполнять вновь каждые полгода.

Наши наблюдения показывают, что во многих клиниках нет анкеты, отвечающей требованиям качества и обеспечивающей юридическую и профессиональную защиту стоматологам.

Однако даже при наличии качественно составленной анкеты надо профессионально общаться с пациентом в процессе консультации и на последующих этапах лечения.

Как стоматолог-профессионал работает с анкетой о здоровье пациента

1. Формируйте доверие к себе, следуя стратегии КМЧ
   Доверие к вам возникнет, если в непосредственном взаимодействии на консультации и в процессе лечения сумеете показать три фактора своей профессиональной индивидуальности:
   Конкурентность, Мастерство, Честность.
2. Фактор «конкурентность». Врач действует по контрасту с конкурентами - работает с анкетой подчеркнуто ответственно и внимательно, устраняет известные ему недостатки ближайших конкурентов.
3. Фактор «мастерство». Врач поясняет пациенту следующее:
   • как в полости рта проявляются соматические заболевания,
   • как имеющиеся у него соматические заболевания влияют на выявленные заболевания полости рта,
   • и наоборот - как обнаруженные стоматологические заболевания могут негативно сказываться на заболевания внутренних органов;
4. Фактор «честность». Имея данные об общем здоровье пациента, стоматолог четно предупреждает о том, как отмеченные общие заболевания могут повлиять на ход, результаты лечения и гарантии. При этом врач руководствуется принципом «индивидуального подхода», принятым в медицине, и учитывает конкретные обстоятельства, которые обусловливают сроки службы стоматологических конструкций или процент вероятности достижения желаемых результатов лечения. Не допустимо на все случаи лечения заранее выдавать жёсткие показатели гарантий – год, полтора, на сто лет или заявлять: «на такое лечение гарантии никто не даёт».

Стратегия КМЧ - основа формирования доверия врачу любой специализации, с любым опытом и стажем. (См. В. Бойко. Том III «Итог консультации - доверие стоматолога»).

2. Соблюдайте алгоритм работы с анкетой о здоровье при первичном взаимодействии с пациентом.

Рекомендации врачу общего характера.

1. Воспринимайте анкету как важный информационный документ, который обладает большой силой воздействия на пациентов и позволяет вам:

• установить терапевтический союз,
• сформировать основу доверия к себе,
• мотивировать пациента принять решение остаться на лечение,
• убедить выполнить рекомендованный план (сейчас или в перспективе),
• дать ему основания советовать знакомым и близким обращаться к вам за помощью.

2. Во всех эпизодах работы с анкетой о здоровье, выдерживайте схему «личностных отношений»:

• начните разговор с обращения к пациенту по имени, отчеству (не ограничивайтесь тем, что так приветствовали его при встрече);
• в процессе общения два-три раза (в значимых моментах) называйте пациента по имени, отчеству;
• во всех подходящих случаях акцентируйте внимание пациента на индивидуальной картине его здоровья, показывая адресную заботу о нем. Для этого можно использовать соответствующие речевые обороты:

«Как Вы отметили (сказали, подчеркнули, правильно заметили), рассказывая о своем здоровье…»;
«Могли бы вы уточнить…(сказать подробнее, привести пример)»;
«Я буду учитывать Вашу информацию о здоровье»;
«В данном пункте я сделал отметку для себя».

3. Поддерживайте диалог с пациентом:

• в прямой форме – добиваясь встречных вопросов, заинтересованного рассказа о здоровье, развернутых ответов на ваши вопросы;
• в косвенной форме – при помощи вопросов и фраз, предполагающих краткие ответы собеседника:

«Правильно ли я Вас понял (И.О.)?»,
«Можно ли сказать так …?»,
«Вы согласны с моими выводами?».

4. Внушайте чувство сопричастности и общей ответственности за содержание разговора о здоровье. С этой целью лучше всего использовать формулу «мы»:

«Давайте (И.О.) вместе обсудим … (посмотрим, порассуждаем)»,
«Давайте уточним …»,
«Давайте подумаем, как правильнее ответить относительно данного заболевания: «да» или «нет».
«(И.О.) У нас получилась полная картина…»

5. Профессионально отвечайте на вопросы пациента о влиянии здоровья на состояние полости рта.

Пояснения должны быть четкими, доступными по форме, исключать непонятные термины и профессиональный жаргон. Нельзя «напускать туман», прибегая к витиеватым или обтекаемым формулировкам. Не говорите с умным видом о банальностях, не принижайте тем самым умственные способности собеседника.

6. В процессе обсуждения данных анкеты о здоровье пациента проявляйте искреннее, подчеркнутое внимание к его информации.

Для этого можно использовать разные средства:

• вербальные – наводящие и уточняющие вопросы, детализация и повторение сказанного пациентом, дополнение сказанного им, помощь в изложении мыслей;
• невербальные – мимика соучастия, удивления, огорчения, беспокойства (по поводу негативной информации), удовлетворения (по поводу «хороших» сведений).

7. Проявляйте уважение к личности пациента, разговаривая о его здоровье:

• не занимайте доминирующую позицию – пациент лежит в кресле, а Вы «нависаете» над ним. При обсуждении анкеты о здоровье пациента кресло надо поднять;
• выслушивайте мысль, начатую пациентом до конца, не обрывайте его на полуслове;
• не сворачивайте общение, показывая нетерпение, спешку, но аргументированно переходите к продолжению разговора или к следующему этапу лечебного приема;
• найдите повод за что-либо похвалить пациента в контексте вашего разговора: за внимательное заполнение анкеты, подробный рассказ о здоровье, ответы на вопросы, интерес к Вашей информации и т.п. Люди любят, когда их обоснованно хвалят за что-либо.

8. Обращайтесь к данным анкеты о здоровье и используйте ее в качестве аргумента на разных этапах лечения:

• предлагая рекомендуемый план лечения, учитывающий состояние здоровья пациента;
• обсуждая причины нарушений в полости рта;
• обосновывая необходимость проведения гигиенической чистки перед предстоящими манипуляциями, например, установка виниров, проведение имплантации.
• разъясняя гарантии на каждую выполненную работу – сроки службы или процент вероятности достижения положительных результатов лечения;

При разговоре о гарантиях анкета должна быть в руках у врача и комментироваться в любом случае: и когда в ней нет ограничивающих обстоятельств, и когда они имеются. Всякий раз доктор имеет возможность подчеркнуть свою ответственность и преимущество перед конкурентами в подходе к гарантиям.

Что врачу нельзя допускать в работе с анкетой о здоровье.

• Если пациент, отвечая о конкретном заболевании, отметил ДА и поставил вопрос (?), не зная, что ответь - ДА или НЕТ, то нельзя игнорировать ситуацию. Оставить её без внимания - значит, показать свое безразличие к данным анкеты и отсутствие профессионального подхода.
• Если пациент в разговоре о здоровье показывает (упоминает) какие-либо справки, выписки от других специалистов, ранее сделанные анализы или говорит, что у него есть сведения о заболеваниях, выявленных другими специалистами, то нельзя игнорировать эту информацию или привести аргумент, ставящий под сомнение ваш профессионализм. Например, в ходе наблюдений приходилось услышать такое: «Я не терапевт, в подробностях общих заболеваний не разбираюсь», «Мне важно понять только то, что касается стоматологического лечения». Напротив, надо разобраться в ситуации, попросить пациента дать комментарии к предоставленным сведениям, а наиболее информативные из них скопировать и вклеить в медицинскую карту – это свидетельство вашей ответственности и ваша защита на случай неожиданных ситуаций в процессе или после завершения лечения.
• Недопустимо в ответ на вопросы пациента сказать: «Это сложно объяснить, Вы не поймете, у вас нет медицинского образования».

Не исключено, что взыскательный пациент, подавая стоматологу такие справки о своём здоровье, как бы тестирует его: «ты врач, тебе важно моё здоровье или нет?». Отказ стоматолога ознакомиться с подобными сведениями или формальное отношение к ним - свидетельство того, что вы не врач, а ремесленник, устанавливающий пломбы, имплантаты, коронки, брекеты и т.п.

Итак, у вас в руках анкета о здоровье с ответами пациента.

1. Проявите инициативу в обсуждении анкетных данных.

Врач теряет «очки доверия», если пациент опередит его расспросами о данных анкеты или напомнит о необходимости вашего комментария.

2. Сразу создайте у пациента установку на сотрудничество и продемонстрируйте ответственный и индивидуальный подход к нему:

«Сейчас мы вместе (И.О.) посмотрим, как Ваше здоровье может влиять на состояние зубов и десен. Информация о Вашем здоровье позволит мне:

• подобрать подходящие для Вас препараты и материалы,
• выбрать надежный вариант лечения,
• выявить связь между общим здоровьем и состоянием зубов и десен».

3. Контролируйте дату заполнения (обновления) анкеты. Если она просрочена, спросите, проходил ли пациент за последние полгода лечение соматических заболеваний, появились ли новые диагнозы.
4. Обратите внимание на пропуски в ответах пациента на пункты анкеты, попросите дать конкретный ответ «да» или «нет» и тут же поясните, почему для Вас, стоматолога, важна эта информация.

Если врач просит заполнить пропуск и при этом не поясняет, зачем ему нужны соответствующие сведения, то пациенту не понятно, о чем говорят эти данные стоматологу. Врач упускает возможность показать глубину своих знаний, высокий уровень профессиональной подготовки, свое клиническое мышление. Таким образом вы сможете защитить себя в профессиональном аспекте. В то же время - это маркеры для пациента, он получает сигнал: «Врач ответственно интересуется моим здоровьем»!

Внимание! В анкете не должно быть «следов» того, что ее заполнял сам пациент, без вашего участия. О том, что врач не просматривал анкету, свидетельствуют такие факты: отсутствие ответов на отдельные вопросы, перечеркивания и правки, которые трудно интерпретировать, просроченная дата заполнения анкеты.

5. На полях анкеты справа отмечайте для себя «птичкой» заболевания у данного пациента, по поводу которых надо всегда выяснять, можно ли начинать лечение в день его проведения (АД, уровень сахара, астма, аллергия и т.п.).
6. Перед последующими приемами обязательно уточняйте показатели здоровья, которые необходимо контролировать перед началом лечения (обзор «птичек», поставленных справа).

Примечание! Будьте внимательны к информации пациента, если он как бы между прочим рассказывает о том, что в период между визитами к вам был болен, обращался к врачам нестоматологического профиля, был оперирован и т.п. Надо выяснить, что конкретно произошло, внести уточнения в анкету и сделать выводы, касающиеся стратегии, вариантов лечения и обоснования гарантий или отказа в них.

7. Обратите особое внимание на отмеченные пациентом заболевания, которые могут ограничивать гарантии, – сроки службы или процент вероятности достижения хороших результатов лечения:

• отметьте такие заболевания «птичками» с левой стороны анкеты ручкой (карандашом),
• затем, когда Вы будите обосновывать гарантии, приводите их в качестве аргументов.

Примечание. Не следует при ознакомлении с данными анкеты сразу же озвучивать показатели, ограничивающие гарантии. Сделайте это, когда подойдет очередь разъяснять обстоятельства, которые учитываются при определении гарантий (это уместно делать на заключительных этапах консультации).

8. Если состояние здоровья пациента, по Вашему мнению, может неблагоприятно повлиять на процесс или результаты лечения, надо корректно предупредить его об этом.

Уместно сослаться на фразу в заключительной части анкеты, где отмечено, что пациент знает о возможном влиянии состояния здоровья на эффективность лечения. Кроме того, сделайте запись в карточке пациента о том, что именно и как может повлиять на результаты лечения или добавьте эти сведения в бланк информированного добровольного согласия. Такие отметки в медицинской документации позволят вам обоснованно и профессионально разъяснять пациенту негативные результаты лечения, возникшие не по вашей вине, а также обеспечить себе юридическую защиту в случае претензий пациента.

9. Наблюдайте и адекватно реагируйте на то, как пациент воспринимает Ваши комментарии к анкетным данным (включайте «принцип рефлексии»).

Необходимо:

• либо усилить переживания пациента в случае, если он недооценивает ситуацию – не считает нужным выполнять рекомендуемый план, не видит вероятность неэффективности лечения и снижения гарантий по причине имеющихся соматических заболеваний;
• либо снизить переживания пациента, если они необоснованно преувеличены и могут препятствовать своевременному лечению в требуемом объеме.

Внимание! Если пациент проявляет признаки ипохондрии, излишней фиксации на своем здоровье:

• Подчеркните в диалоге, что Вы очень внимательно изучили всю информацию анкеты и обязательно учтете ее в процессе лечения.
• Заверьте в том, что в процессе лечения Вы будите уточнять все, что касается здоровья и самочувствия пациента в день лечения, и не забывайте выполнять обещанное.
• Воспользуйтесь приемом «переключения внимания», если ипохондрик зафиксировался на своем здоровье. Вот некоторые формулы «переключения внимания»:

«Как обычно Вы преодолеваете чувство беспокойства?».
«Может сегодня день недели, когда вы обычно тревожны?».
«А как вы спали на кануне – хорошо или плохо?».

Ни в коем случае не «отмахивайтесь» от ипохондрика, не уходите от разговора о его здоровье, если не хотите вызвать негативное впечатление о себе как специалисте.

10. В случае необходимости, посоветуйте пациенту сдать дополнительные анализы или проконсультироваться у специалистов общего профиля.

Идеально было бы установить партнерские деловые контакты с медицинскими учреждениями, куда Вы направляете пациентов для дополнительных обследований или на консультации. При этом врач отслеживает, чтобы администратор или ассистент сообщили пациенту «упакованную информацию», т.е. информацию полную, в максимальной степени упреждающую вопросы и затруднения пациента, который решит воспользоваться ею.

11. Подведите итог обсуждения анкеты о здоровье, демонстрируя тем самым свою ответственность, индивидуальный подход и профессиональное мышление.

Наиболее вероятны три варианта подведения итогов: состояние здоровья пациента не влияет на состояние полости рта, некоторым образом может негативно влиять или оказывает очевидное нежелательное влияние.

Примечание. К анкете о здоровье пациента врач обращается неоднократно:

• основная работа проводится на консультации;
• каждый последующий прием надо начинать с обращения к анкете, делая это так, чтобы пациент заметил Вашу заботу о его здоровье:
  • контролируйте самочувствие пациента в день приема, ориентируясь на данные анкеты,
  • интересуйтесь, нет ли обострений отмеченных заболеваний,
  • уточняйте принимаются ли какие-либо препараты.

Заметьте: особое впечатление на пациентов производит тот факт, что врач, не глядя в анкету, помнит о его заболеваниях и интересуется динамикой и самочувствием перед приемом. Не считайте за труд перед лечебным приемом взглянуть в анкету пациента, чтобы затем, когда он окажется перед Вами, приятно удивить его «своей памятью».

Внимание! Просматривая данные анкеты о здоровье, вы зафиксировали в своём сознании одно-два особо значимых заболевания, которые следует обсудить, чтобы показать связь здоровья и состояния полости рта. Обычно пациенты не знают о таких связях. Ваш содержательный, четкий комментарий просветит их и резко поднимет ваш профессиональный авторитет. Стратегия КМЧ сработает на высоком уровне. Вход идут специальные созданные мною таблицы, которые помогают пациентам оценить ваш профессионализм.

Для стоматологов, желающих повысить эффективность взаимодействия с пациентами, я подготовил Пособие «Соматика и полость рта: двусторонние связи» (на стадии рецензирования).

Принимаю заявки: vv_boy@rambler.ru (в адресе две буквы v и нижнее подчеркивание).

Просмотрено 24       Нравится 0       Мне нравится