РИСК ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
БЫЛ ЛИ ПАЦИЕНТ О НЕМ ИНФОРМИРОВАН?

А.С. Повзун, С.А. Повзун

Повзун Антон Сергеевич, кандидат медицинских наук, главный врач НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург).

Повзун Сергей Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела патоморфологии и клинической экспертизы НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург).

В случае возникновения осложнений оперативного вмешательства или непреднамеренных интраоперационных повреждений, утяжеливших состояние пациента, он может заявить, что давал согласие на операцию, не будучи в должной мере информированным о ее риске. Непременное указание в предоперационном эпикризе о возможном риске операции и связанных с ним неблагоприятных последствиях должно служить фактором юридической защищенности хирурга в случае возникновения конфликтных ситуаций.

Ключевые слова: риск оперативного вмешательства, предоперационный эпикриз, юридическая защищенность хирурга.

В настоящее время в нашей стране при поступлении пациента в стационар требуется его письменное согласие на проведение необходимых диагностических и лечебных процедур. Информированное добровольное согласие (ИДС) - основное право пациента, необходимое предварительное условие, представляющее собой процесс получения разрешения у пациента или его законного представителя в виде добровольного принятия предложенного врачом медицинского вмешательства, разновидности обследования и лечения, построенный на предоставленной в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. То есть ИДС в результате играет роль механизма защиты прав как пациента, так и врача на случай возникновения спорных и конфликтных ситуаций.

В Российской Федерации ИДС "является необходимым условием оказания медицинской помощи", что закреплено ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [1], а порядок его получения установлен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20:12:2012 N 1177н [2].

В перечень ситуаций, в которых необходимо ИДС пациента, входят и оперативные вмешательства. Очевидно, что любое оперативное вмешательство сопровождается нарушением целостности тканей и, соответственно, той или иной степенью нарушения функций организма с определенными вредными последствиями. Вместе с тем известно, что в соответствии с п. 3 ст. 1064 ГК РФ, если вред был причинен с согласия пациента, и при этом действия медицинского работника не выходят за пределы правомерного поведения и соблюдения нравственных принципов общества, это является основанием для освобождения его от гражданской ответственности в случае наступления неблагоприятных для больного последствий оперативного вмешательства.

То есть если неблагоприятные последствия операции возникли при обоснованном риске как составном элементе правомерной деятельности, то юридическая ответственность не должна наступать. В отечественном уголовном праве впервые в 1996 году появилось понятие обоснованного риска. Согласно ст. 41 УК РФ "риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры.

Одним из условий правомерности риска является то обстоятельство, что вред охраняемым уголовным законом интересам причиняется действиями (бездействием) рискующего, направленными на достижение социально полезной цели. Результат риска приносит выгоду главным образом не лично тому, кто предпринимает такой риск, а другим людям, в целом обществу или государству. То есть риск предпринятой операции направлен на пользу пациента, при этом риск оперативного вмешательства не должен превышать таковой, если его не предпринимать, то есть, говоря простым языком, лечение не должно быть тяжелее самого заболевания (Noli nocere! - Не вреди!).

КонсультантПлюс: примечание.

Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации (отв. ред. А.И. Рарог) включен в информационный банк согласно публикации - Проспект, 2011 (7-е издание, переработанное и дополненное).

Слово "риск" имеет два значения: "возможная опасность" и "действие наудачу в надежде на благоприятный исход". Уголовный закон, говоря об обоснованном риске как обстоятельстве, исключающем преступность деяния и, следовательно, ответственность за причинение вреда охраняемым интересам, имеет в виду такое поведение лица, когда надежда на благополучный исход имеет под собой достаточные основания (Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Под ред. А.И. Рарога. 10-е изд-е, перераб. и доп. М.: Юрайт, 2014. 960 с.). Риск - это принятие решения при отсутствии необходимой информации, адекватно отражающей обстановку. Чем больше неопределенность, тем больше риск, и наоборот. Риск состоит в возможном причинении вреда, который является побочным продуктом рискованных действий, и его наступление носит вероятностный характер.

В случае предстоящего оперативного вмешательства сам пациент реализует свое право на согласие или отказ от предлагаемой ему операции, при этом он должен представлять, для чего необходима эта операция, что планируется достичь в результате ее проведения и какие опасности (риски) влечет за собой ее осуществление или отказ от ее проведения, при этом ему, неспециалисту, не имеющему медицинского образования, предстоит оценить все "за" и "против", степень риска и его обоснованность, о которых хирург должен проинформировать его в доступной для него форме. При этом возникает закономерный вопрос о том, в какой степени сам хирург осознает риски данной операции для пациента.

В случае возникновения в ходе операции осложнений, непреднамеренных интраоперационных повреждений, приведших к неблагоприятным последствиям и ухудшивших качество жизни пациента, и возникновения у него претензий к качеству проведенного хирургического лечения документальным подтверждением того, что сам хирург вполне отдавал себе отчет о возможных неблагоприятных последствиях оперативного вмешательства и, соответственно, информировал о них пациента, может служить только четко оформленный предоперационный эпикриз, тем более что в соответствии со ст. 22 ФЗ 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" [1] пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, а также на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Выяснить, насколько хирург осознавал риск планируемого оперативного вмешательства, можно, ознакомившись с предоперационным эпикризом. Вместе с тем практика показывает, что во многих случаях хирурги недооценивают юридическую значимость предоперационного эпикриза, подходя формально к его формулировкам, и крайне редко указывают на риск проведения оперативного вмешательства и обстоятельства, обусловливающие этот риск. В этих условиях вполне правомерным представляется возможное заявление пациента о том, что он не был должным образом предупрежден о степени риска проведения операции и о том, какие меры предполагал хирург принять для минимизации возможных неблагоприятных последствий этого риска, и что он, пациент, давал согласие на операцию в условиях неадекватного информирования, чем было нарушено гарантированное ему ст. 22 ФЗ N 323-ФЗ право на получение информации о "прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях".

Некоторое время назад при участии одного из авторов данной статьи был осуществлен анализ 27 заключений комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проводившейся в Санкт-Петербургском городском бюро судебно-медицинской экспертизы по фактам непреднамеренного интраоперационного повреждения органов брюшной полости и 3 - по фактам случайного оставления в ходе операции инородных тел [3]. Судебно-медицинские экспертизы в 70% случаев проводились в рамках гражданских дел (исков пациентов или их родственников), в 30% - в рамках уголовных дел.

Негативным "открытием" оказалось то, что, хотя многие из проанализированных ятрогенных ситуаций возникли в условиях технических трудностей, которые заведомо должны были быть известны хирургам до операции и которые способствовали развитию неблагоприятных для пациентов последствий оперативного лечения, ни в одном предоперационном эпикризе не содержалось оценки операционного риска для больного. Согласно ч. 1 ст. 28 УК РФ объективная невозможность наступления события предполагает юридическую оценку вызвавшего его действия как невиновного причинения вреда, но ведь такая возможность во многих случаях у хирурга была! Широкий анализ ситуаций с непреднамеренными интраоперационными повреждениями и оставлением инородных тел [4] показывает, что в 59% и 58% случаев они возникают при наличии объективных трудностей для осуществления операций.

Читатель может возразить, что степень риска оперативного вмешательства так или иначе всегда отражается в записи предоперационного осмотра пациента анестезиологом, но в этой записи указывается риск, связанный с осуществлением наркоза у пациента с учетом его общесоматического состояния, наличием у него ряда фоновых заболеваний, которые могут влиять на дальнейшее течение послеоперационного периода, но не риск манипуляций, которые планируются хирургом в ходе операции.

Очевидно, что риск возникновения непредвиденных ситуаций в ходе непосредственного оперативного вмешательства обусловлен в первую очередь его объемом: чем больше объем операции, тем риск выше, и для оценки риска, связанного с объемом операции, существуют научно обоснованные критерии, позволяющие оценивать его, в том числе полуколичественно.

Другим, возможно не менее значимым, фактором риска операции является отсутствие у хирурга детальных представлений о характере патологических изменений в организме пациента, с которыми он может столкнуться в ходе операции, что связано с объективной невозможностью по тем или иным причинам выяснить это до операции. В настоящее время не существует методов, позволяющих точно предсказать, какой вред наступит от определенного хирургического вмешательства и каков будет прогноз при отказе от него, поэтому врач, принимая решение, может ошибиться в расчетах, и наступивший вред может оказаться большим, чем мог бы быть при нерискованных действиях [5], но оценка риска, даже если она, к несчастью, окажется ошибочной, должна обязательно присутствовать в предоперационном эпикризе.

Помимо объективных, существуют и субъективные факторы риска, основным из которых является недостаточный опыт проведения данным хирургом подобного рода операций, о чем пациент вправе знать, если такой вопрос у него возникнет, но что, разумеется, не указывается в предоперационном эпикризе.

Риск непреднамеренных интраоперационных повреждений органов может быть связан с наличием у пациента спаек после перенесенных ранее травм или операций, воспалительных инфильтратов, затрудняющих доступ к оперируемому органу, метастазов, изменения топографии органов, обусловленного их опухолевым или иным поражением, трудностью операционного доступа, обусловленной конституционными особенностями организма пациента, компенсаторно-приспособительными изменениями в нем, ожирением и т.д., вынужденным нестандартным способом оперативного вмешательства. Все эти и другие возможные объективные факторы риска должны, по нашему убеждению, быть указаны в предоперационном эпикризе, что должно служить фактором юридической защищенности хирурга в случае неблагоприятного развития событий в послеоперационном периоде и возникновения жалоб о том, что пациент давал согласие на операцию в условиях недостаточной своей информированности о степени риска ее осуществления.

Литература

1. Федеральный закон от 21:11:2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" (с изменениями и дополнениями).
3. Унгурян В.М., Повзун С.А. Судебно-медицинские и правовые аспекты манипуляционных ятрогений в абдоминальной хирургии // Унгурян В.М. Манипуляционные ятрогении в абдоминальной хирургии. СПб.: Коста, 2015. 96 с.
4. Унгурян В.М. Манипуляционные ятрогении в абдоминальной хирургии. СПб.: Коста, 2015. 96 с.
5. Пиголкин Ю.И. Критерии обоснованности врачебного риска и их судебно-медицинская оценка // Судебно-медицинская экспертиза. 2004. Т. 47. N 1. С. 3 - 7.

Просмотрено 4177       Нравится 7       Мне нравится