Сергей Чикунов, доктор медицинских наук,
клиника «Art Oral», г. Москва

Отчет о проведении мастер-класса
Don't tell me, show me

9-10 декабря 2016 года, учебный центр «8 микрон», Москва

Концепция

На сегодняшний день недостатка в образовательных программах для стоматологов нет, напротив рынок заполнен массой предложений обучающих курсов от ведущих мировых специалистов до подающих надежды молодых дарований... Большинство специалистов демонстрируют свои работы по слайдам. Увы, рассказывать умеют многие, а выполнение работы на «живом» пациенте с одновременными комментариями и ответами на вопросы — вообще пока еще редкость. Мы за основу нашего мастер-класса взяли лозунг профессора Alexander Gutowski: Don't tell me, show me. Именно это определило формат учебного курса, проведенного 9-10 декабря 2016 года в учебном центре «8 микрон» в Москве.

Мы предложили заглянуть за кулисы и понаблюдать каждый этап этого сложного процесса — достижения идеального эстетического результата — от момента осмотра и знакомства с пациентом до его новой улыбки. Мы не фокусники и не стремимся удивлять коллег чудесами перевоплощений, но в нас достаточно уверенности, чтобы делиться своим мастерством и не бояться его демонстрировать.

Основой успеха любого серьезного ортопедического вмешательства является командный подход, подразумевающий тесное взаимодействие стоматолога-ортопеда, зубного техника и пациента на всех этапах выполнения работы. Это утверждение давно уже не является чем-то инновационным, правда оно пока не слишком часто применяется на практике. Тем не менее, постепенно этот подход становится все более признанным, по крайней мере в работах высокого профессионального уровня.

Обоснование

Скептики и прагматики скажут, что стоимость работы в стоматологии рассчитывается и оплачивается лишь один раз, и с этой точки зрения рассматривать в качестве критерия эффективности работы можно только соотношение затрат на лечение и его результата. Действительно, великолепно выполненная работа не приносит большего дохода, чем вполне традиционная. Однако именно здесь и проходит водораздел между ремеслом и творчеством, вполне ординарной работой и индивидуальной конструкцией, которая приносит радость всем — и тем, кто работал над ее изготовлением, и пациенту. В конце концов, как можно измерить удовлетворение и радость, которые испытывают все участники процесса лечения?

Члены интернациональной команды Simone Maffei из Италии и Сергей Чикунов из России, много и плодотворно сотрудничающие, несмотря на то, что живут в разных странах, искренне считают, что только так можно достичь оптимальных результатов в ортопедии.

Согласитесь, полное и безусловное взаимопонимание между врачом и зубным техником является совершенно обязательным. Кем- то придуманная и широко принятая массами идея о том, что между врачом и техником существует антагонизм, в корне неверна, и если такое происходит, то это лишь свидетельство их косности и непрофессионализма. У нас одна цель, и никаких антагонизмов между нами просто быть не может. Когда начинаются взаимные упреки «это он так наточил» или «это он так смоделировал», об общем успехе предприятия говорить уже не приходится. Такая ситуация тем более обидна и неприемлема, что по большому счету достижение высокой эстетики и надежности в стоматологии больше не является проблемой. Желания пациента реализуются в соответствии с возможностями врачей и техников — имеющимися в их распоряжении временем и материалами.

Тем не менее, ситуация, в которой между стоматологом-ортопедом и зубным техником сохраняется дистанция и отчужденность, часто приводит к тому, что изготовление ортопедических конструкций воспринимается техниками не более, чем ремесло. Когда на первый план выходит не высокая эстетика и функциональность, а такие параметры как время, объем работы и деньги, когда на первое место ставится лишь закрытие дефекта, а не восстановление функции, а эстетика вспоминается лишь при сдаче работы, то пациенты, которые хотят, чтобы их протез не выглядел искусственным, а улыбка была привлекательной, становятся досадной помехой. Признать такое положение вещей невозможно.

Вид после лазерной коррекции десневого края и перед фиксацией

Вид до и после

Решение

Итак, требовательные пациенты — это зло? Совсем нет, если отнестись к работе творчески, порой даже нарушая ограничивающие свободу действий некоторые нормы и предписания. Напротив, это даст целый ряд преимуществ — использование фантазии, нестандартное проектирование формы, цвета, индивидуальное оформление поверхностей реставрации, и изготовление конструкций вызовет у пациента только положительные эмоции. А если активно вовлекать пациента в работу на всех ее этапах? Очевидно, что результаты работы, сделанной в прямом контакте с пациентом, обрадуют всех — порой вы сами будете удивлены насколько индивидуальна изготовленная реставрация и как естественно она выглядит.

И вот ортопеду больше нет необходимости, используя все свое красноречие и самые убедительные доводы, превращать объективно неприемлемую конструкцию в субъективно вполне подходящую для пациента. Вместо этого вы радуетесь вместе с пациентом красивой, прекрасно выполненной работе.

Так как же изменить ситуацию и разорвать порочный круг? Как сделать пациента полноправным участником процесса лечения?

На самом деле — для этого требуется не так уж и много. Надо лишь найти время и силы для индивидуализации методов своей работы, для развития творческих способностей и для осознания совместной ответственности за то, что мы делаем. Первым шагом должно стать осознание того, что работать по-старому больше нельзя. Творчество становится необходимым элементом работы зубного техника и ортопеда. При творческом отношении к работе самые сложные процессы удивительным образом становятся простыми, тогда как излишняя консервативность лишь мешает. И тогда благодарность пациента будет выражаться не только деньгами, но и искренним удовольствием от процесса лечения, а самое главное — получившийся результат принесет всем только радость и удовлетворение. Возможно, кто-то скептически отреагирует на подобные построения, и скажет, что это теория, не имеющая никакого отношения к практике. Однако применение этих принципов действительно позволяет за счет творческого сотрудничества между врачом-сто- матологом, пациентом и зубным техником выполнять сложные и высокоэстетичные работы. Обратите внимание на фотографии и комментарии нашей пациентки, они демонстрируют неподдельную радость от полученного результата. Если добавить к этому испытываемое врачом и техником удовлетворение от сложности проделанной работы и качества полученного результата, то несложно убедиться в том, что за «расширенным» командным подходом — будущее. И тогда пациент, наряду с зубным техником и врачом станет полноправным участником творческого процесса, который проходит в непринужденной дружеской обстановке и приводит к прекрасным функциональным и эстетическим результатам. Разве этого недостаточно, чтобы такой подход стал общепризнанным?

Чтобы еще больше убедить вас в правильности выбранной тактики предлагаю взглянуть на происходящее глазами врача, пациента, зубного техника и участника курса.

Портретное фото пациентки до	после

Итак, глазами врача:

Сергей Чикунов, доктор медицинских наук, клиника «Art Oral», г. Москва

С чего начинать, приступая к изготовлению адгезивных керамических реставраций?

С качественной диагностики. На мой взгляд, существует две беды — недооценка клинической ситуации и ее переоценка. Недооценка происходит в том случае, если врачи обращают внимание только на зубы. А у пациентов часто бывает комплекс проблем, связанных, в том числе, и с состоянием опорных тканей, проблемами сустава. Эстетика не может сконцентрироваться только на зубах: как мы знаем, она состоит из так называемых розового и белого сегментов. Как говорит мой большой друг — великий зубной техник Klaus Muterthies: «Полость рта — не коробка для зубов». Надо уделять достаточно времени опросу, осмотру зубов, десны, составлению пародонтальной карты, определению мобильности зубов, окклюзионной диагностике, функциональному анализу. Доктор, как детектив, должен видеть «улики», которые помогут ему правильно провести диагностику и составить план лечения. Это интересная, творческая работа.

Затем, сняв качественные диагностические оттиски, отлив их качественным гипсом, установив модели в качественный артику- лятор при помощи лицевой дуги, необходимо перейти к окклюзионной диагностике в артикулято- ре: проверить статическую и динамическую окклюзии. При этом надлежит хорошо понимать два типа положения, при которых проводят реставрации — Центральное соотношение (ЦС) и Центральную окклюзию (ЦО). В случае, если производится небольшая реставрация и у пациента нет проблем с окклюзией, то мы не должны нарушить эти соотношения. Мы восстанавливаем отсутствующие контакты, но не нарушаем существующие — контакты после вмешательства должны быть такими же, как и до него. В случае, если требуется большая реставрация, мы определяем центральное соотношение и создаем новые контакты зубов в соответствии с правильным положением сустава.

В идеале ЦС должно соответствовать ЦО, то есть центральное соотношение должно соответствовать центральной окклюзии. Это то, ради чего мы работаем — стабильная ситуация в полости рта, которая будет существовать многие годы. Тогда результатом лечения станет создание идеальной окклюзии. Идеальная окклюзия — это окклюзия без функциональных проблем: удобная, привычная, челюсти закрываются быстро, клыки контактируют с двух сторон одинаково, зубы хорошо подходят друг к другу; в движении также должны быть хорошие контакты: плавные, без баланса.

Далее мы должны выяснять желание пациента: что ему нужно, что он знает, что он хочет и понимает ли пациент важность зубов для качества жизни. С другой стороны, очень важно, достаточно ли у врача, планирующего лечение, знаний, опыта, что реально он может сделать для этого пациента. Безусловно, врач должен знать достоинства и недостатки того или иного типа лечения, правильно оценивать ситуацию, чтобы выбрать для пациента единственно правильный план лечения.

Выбор плана лечения — чрезвычайно важный этап, требующий от врача и техника широкого кругозора. Здесь существуют различные приоритеты. Когда пациент приходит, он в первую очередь говорит об эстетике («мне нужны белые зубы»), на втором месте — удобство и функциональность, и лишь на третьем — здоровье: состояние десен, опорных тканей зуба, самих зубов. И если врач предлагает депульпировать все зубы, чтобы поставить металлокерамику, пациент легко на это соглашается. У хорошего врача на первом месте должно стоять понятие о здоровье, он должен заботиться о сохранении окружающих тканей. Поэтому понятие минимально инвазивного вмешательства в самых развитых странах мира превалирует. Дальше у врача по шкале важности должно стоять понятие о функции: сохранить, либо улучшить, но никак не нарушить функцию зубов.

А уже на третьем месте эстетика, поскольку мы знаем, что эстетики без функции не бывает: все, что задумано природой, красиво и функционально. Мы в нашей работе должны быть вдохновлены натуральными зубами, техники должны их постоянно воспроизводить, копировать их в реставрациях со всеми нюансами. Также есть понятие о материаловедении, механике. Когда мы выбираем тот или иной вид протеза, нужно задуматься, соответствуют ли его прочностные характеристики, биосовместимость и остальные параметры возложенной на него задаче. Понятие о механике дополняет схему здоровье-функциональность-эстетика.

Крайне важно перед началом работы иметь представление о ее конечном виде и тут чрезвычайно важным этапом, определяющим успех работы в целом является восковое планирование. Мы считаем, что подготовке должно быть уделено 90% времени работы, и лишь 10% — техническому исполнению: препарированию, изготовлению оттисков, лабораторной работе. Когда ход вмешательства тщательно спланирован, и врачу, и технику понятно, как дальше вести работу. В воске это сделать намного проще, чем в керамике. Еще одним преимуществом является возможность перенести с помощью силиконового ключа и пластмассы для временных реставраций новую ситуацию в полость рта пациента (mock-up) до препарирования, обсудить ее и получить одобрение дальнейших действий. Большинство стоматологов препарируют зубы без учета воскового планирования, и когда техник получает модели, там зачастую даже нет места для керамики. Обратная ситуация, когда доктор «перетачивает» зубы, потому что он не учитывает финальный контур зуба. В течение жизни зуб может становиться не только короче, но и тоньше, и чтобы его восстановить, необходимо добавить утраченный объем эмали. Тогда возможно установить керамические реставрации, полностью избежав препарирования. Что мы и продемонстрировали.

Глазами зубного техника:

Simone Maffei, зубной техник-мастер, Италия

Изготовление виниров без препарирования не являются чем-то выходящим «за грань» сегодня. Современные протоколы создания керамических реставраций и адгезивной фиксации позволяют кардинально изменить улыбку пациента без стачивания опорных тканей. С точки зрения зубного техника никаких сложностей эта технология не предполагает. Нам не требуется специального оборудования, да и материалы найдутся практически в любой лаборатории. Я предпочитаю создавать керамические реставрации на огнеупорных штампиках, но так же возможно применить технику на платиновой фольге. Технология одинакова как для создания виниров без препарирования, так и с препарированием. Необходимо создать разборную модель (я предпочитаю создать альвеолярную модель), продублировать штампики без нанесения спейсера и изготовить их огнеупорные аналоги, на которые и будет наноситься керамика. Преимущество этой техники заключается в том, что мы можем контролировать опако- вость / прозрачность создаваемых виниров с первого обжига. Мы можем создать ультратонкие виниры толщиной 0,1-0,4 мм. По моему мнению подобная техника позволяет добиться великолепного эстетического результата, намного превосходящего технологию прессования или CAD / САМ, так как интеграция керамики с неотпре- парированным зубом выглядит гораздо более натурально в сочетании с качественным адгезивным протоколом.

Глазами участника курса:

Струкова Ирина, стоматолог-ортодонт, главный врач стоматологических центров «ВИД», г. Ростов-на-Дону

Проблема кооперации врачей разных специализаций между собой и с зуботехнической лабораторией остается актуальной, несмотря на доступность информации через обучающие семинары, интернет-ресурсы и обилие отечественных и зарубежных печатных изданий. Как ортодонт с 20-летним опытом работы и руководитель клиник знаю, насколько важно внимательно изучить потребности пациента, его клиническую картину, грамотно и взвешенно спланировать, и, объединяя усилия специалистов, получить не только идеальный с точки зрения эстетики результат, но и, следуя главному принципу «Primum поп пос- еге», дошедшему к нам со времен Гиппократа (и сохраняющему актуальность и по сей день!), предоставить ему работу в соответствии с возможностями «сегодняшнего дня» — функционально полноценную и рассчитанную на долгие годы. Уместно ли говорить о сроках? Да. Сергей Олегович продемонстрировал участникам результаты своих работ, выполненных более 15 лет назад. С полным сохранением биологии зубов и па- родонта, функциональным соответствием в окклюзии и конечно, безупречной эстетикой. Мы познакомились с моделью до начала работы, смогли присутствовать на всех этапах выявления потребностей, провели функциональную оценку, спланировали окончательный результат и наблюдали весь процесс ее изготовления от «А до Я». Все нюансы и мельчайшие подробности обсуждались «здесь и сейчас» в открытой и непринужденной обстановке. Моделирование проводилось так же в лекционном зале на глазах аудитории с выведением на экран изображения через камеру. Желающие могли смотреть и записывать происходящее. Simone Maffei и Сергей Чикунов с удовольствием объясняли и показывали, на что именно врач и техник должны обратить внимание при взаимодействии. В перерывах Сергей Олегович продемонстрировал «обычные» случаи из своей практики с подробным описанием хирургических, ортопедических и технических этапов с демонстрацией на слайдах непосредственных и отдаленных результатов. Подход к решению большинства клинических задач оказался для большинства врачей поразительным. На второй день курса провели фиксацию готовой работы, которая так же создавалась на наших глазах. Все происходило без «заминок», с полным соответствием ожиданиям врача и техника. Было очевидно, результат превзошел ожидания пациентки Натальи! Пользу от обучения всегда оцениваю по своим ощущениям — если произошло «открытие» в собственном сознании, появилось новое видение — всегда прибавляется энергия, несмотря на усталость двухнедельной работы без выходных. Выражаю искреннюю благодарность организаторам и всем участникам! Ощущать причастность к творчеству великолепных мастеров и признанных профессионалов, увидеть для себя новые возможности развития — бесценно.

Глазами пациента:

Наталья Ткачева, модель курса, стоматологический блогер, предприниматель, основатель Bory.ru и «Экрадент»

Мне посчастливилось стать моделью одного из самых интересных курсов в стоматологии. Точнее не моделью, а «музой». Так называет своих пациентов доктор и галантный джентльмен — Сергей Олегович Чикунов. После завершения курса я поняла, что значит быть музой. Создание идеальной улыбки — процесс творческий! Доктор — это художник, зубной техник — скульптор, участники курса — благодарные зрители. Сам курс не был похож на обычное обучение, скорее на яркое представление! Мы общались с аудиторий, вызывали интерес зала, провоцировали их на возгласы wow! Участники были полностью вовлечены в процесс, внимательно следили за интригой преображения улыбки, участвовали в действии, задавали вопросы, удивлялись, улыбались! Интересно, что изначально у всех был абсолютно разный настрой. Было видно, что в основном пришли уверенные в себе профессионалы с большим опытом. Кого-то я уже знала лично, так как работаю в стоматологии более 10-ти лет. Скажу так — скептически настроенных участников было достаточно, у некоторых на лице было написано: «Ну, ну... попробуйте меня удивить...». Но два дня курса, дружеская добрая атмосфера, созданная менторами Сергеем Олеговичем и Simone Maffei и, конечно же, потрясающий результат — не оставили ни одного участника равнодушным! В итоге, моя новая улыбка после фиксации постоянных виниров вызвала аплодисменты искушенной публики. Зал довольно улыбался и пожимал руки мастерам! Меня восторженно поздравляли, обнимали и фотографировали! Вот так ярко и феерично в моей памяти отразился этот великолепный курс.

Что спрашивали после и какова была реакция общественности на мою новую улыбку? Это наверное было самое интересное... К своему большому удивлению самый часто задаваемый вопрос был: «Как, совсем без препарирования? Не может быть!!!». Причем это был самый часто задаваемый вопрос не от обычных друзей и знакомых, а от самих стоматологов! Я думала, что технология «виниры без препарирования» знакома большинству докторов. Но это оказалось чем-то удивительным. Мало кто хотел верить, так мне показалось. Но я улыбалась и говорила, что все запротоколировано! Я снимала каждый этап онлайн на камеру телефона и пускала в прямой эфир в соцсети. Участники курса не дадут соврать.

Когда мне Сергей Олегович предложил поучаствовать в курсе, я сразу же согласилась! Конечно же это было необычайно приятно и интересно иметь уникальную возможность поработать с такими профессионалами как Сергей Чикунов и Simone Maffei! Посмотреть «за экраном», как все на самом деле происходит! А самое главное — проверить на себе: «Совсем без препарирования» — это миф или реальность? Очень часто слышала от самих стоматологов, что так не бывает!!! В общем, друзья, я проверила не себе — бывает! Если не знаете как это делается — есть специальные курсы, где очень подробно рассказывают и учат этому мастерству.

Следующие часто задаваемые вопросы были уже просто от знакомых. «А это очень больно?», «От твоих зубов совсем ничего не осталось наверное?», «Сколько служат виниры?», «Тебе теперь ничего твердого есть нельзя?». Отвечаю: виниры без препарирования — это абсолютно небольно! Т. е. здоровые зубы не обтачиваются совершенно! Это мирная технология, при которой естественные зубы не страдают. Т е. боры в этом процессе не применяются! Я даже слегка расстроилась, ведь более 10-ти лет продаю боры, а они оказались не нужны! Мы так шутили с лекторами, вышло действительно курьезно, но это факт! Врач и зубной техник конечно должны быть опытными профессионалами, чтоб сделать такую тонкую работу. Но результат того стоит! Пациент останется доволен и будет рекомендовать виниры у этого доктора всем!

Виниры у меня стоят уже больше месяца, к выходу журнала, в котором вы сейчас это читаете, будут стоять уже дольше. Полет отличный. Дискомфорта нет, сколов нет! Ем все подряд, включая орехи! У самого Сергея Олеговича виниры стоят более 15-ти лет и ничего абсолютно с ними не случилось за это время. Каждый раз, смотря в зеркало, не могу нарадоваться своей новой улыбке! Что понравилось — так это абсолютная естественность и натуральность цвета. Как свои, только идеальные! Кстати, как вы видите по фото, мы поставили виниры на верхнюю челюсть. После чего я решилась поставить брекеты на нижнюю, на следующий же день после курса. Увидев, как может выглядеть идеальная улыбка, мы решили с ортодонтом Ириной Струковой, которая была участницей курса, выровнять мне нижний зубной ряд. В общем захотелось стремиться к идеалу и не только в улыбке, а вообще во всем!

Спасибо еще раз всем участникам курса и в особенности доктору Чикунову Сергею Олеговичу и зубному технику Simone Maffei. Было круто!

Чикунов Сергей Олегович

Доктор медицинских наук, клиника «Art Oral».

1988 Закончил с отличием ММСИ им. И. А. Семашко.

1994 Защита кандидатской диссертации.

С1995 проводит семинары и мастер классы по всей России, неоднократно приглашался для выступлений на международных конференциях в Польше, Венгрии, Турции, Италии, Греции, Южной Корее, Тайланде, США, Германии.

С 2005 член Американской Ассоциации гнатологов (American Equilibration Society).

С 2009 по 2015 Председатель секции «клиническая Гнатология» Стоматологической ассоциации России (СтАР).

С 2014 по н. в. Член Совета Директоров ассоциации Цифровой Стоматологии.

В 2014 году защита докторской диссертации.

Автор 3-х научных открытий в области медицины.

Соавтор 2-х монографий, вышедших в Германии и Италии. Автор более 80 статей, опубликованных в России и за рубежом. Интересы: гнатология, реставрационная и эстетическая стоматология.

Просмотрено 11082       Нравится 163       Мне нравится