---

Сопутствующие материалы:

• Клинические рекомендации «Изменение цвета тканей зубов после прорезывания»
• Клинические рекомендации «Сошлифовывание зубов (клиновидный дефект, абфракция)»

---

Клинические рекомендации
«Кариес зубов»

 

Коды по МКБ 10: К02.0

Возрастная категория: взрослые

Год утверждения (частота пересмотра):

Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики:

· Стоматологическая Ассоциация России

 

Оглавление

Ключевые слова

III. Список сокращений

IV. Термины и определения

V. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

5.1. Определение

5.2. Этиология и патогенез

5.3. Эпидемиология

5.4. Особенности кодирования по МКБ 10

5.5 Классификация

5.6. Клиническая картина

VI. Диагностика заболевания, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

6.1. Жалобы и анамнез

6.2.Физикальное обследование

Медицинские услуги для физикального обследования в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении Г (табл. 1)

6.3. Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется у отдельных пациентов для оценки индивидуального риска возникновения КЗ

5. Иная диагностика

VII. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

7.1. Общие подходы к лечению кариеса зубов

7.2. Консервативное лечение кариеса зубов

2.1. Лечение пациентов с кариесом эмали (К02.0)

2.2. Лечение пациентов с приостановившимся кариесом зубов (К02.3)

3. Оперативно-восстановительное (инвазивное, хирургическое) лечение кариеса зубов

3.1. Оперативно-восстановительное лечение пациентов с кариесом дентина и цемента

3.3. Методики препарирования кариозных полостей: условия проведения, особенности выбора

3.4 Лечение пациентов с диагнозом «Кариес с обнажением пульпы (К02.5)»

3.4 Иное лечение

VIII. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Специфические реабилитационные мероприятия в отношении пациентов с заболеванием «Кариес зубов» не разработаны

IX. Профилактика и диспансерное наблюдение медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Существуют следующие профилактические меры при КЗ: коммунальные и индивидуальные. Коммунальные методы осуществляются на уровне государства и включают частичное или тотальное фторирование воды, соли, молока [1, 261]

X. Организация оказания медицинской помощи

XI. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания или состояния) #

XII. Критерии оценки качества медицинской помощи

XIII. Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение Б2. Выбор ортопедических конструкций

Восстановление коронки зуба протетическими (ортопедическими) конструкциями показано при индексе ИРОПЗ более 0, 4: изготовление вкладок (из металла, керамики, композитных материалов) – при 0, 4<ИРОПЗ<0, 6; изготовление искусственных коронок – при 0, 6 < ИРОПЗ < 0, 8

Приложение В. Информация для пациентов

Приложение Г1

Приложение Г2

Приложение Г3

Ключевые слова

• Кариес зубов
• Кариес эмали
• Кариес дентина
• Кариес цемента
• Приостановившийся кариес
• Кариес с обнажением пульпы
• Другой кариес зубов
• Белое пятно
• Кариес зубов неуточненный
• Этиология кариеса зубов
• Патогенез кариеса зубов
• Эпидемиология кариеса зубов
• Диагностика кариеса зубов
• Лечение кариеса зубов
• Инвазивное лечение кариеса зубов
• Кариозная полость
• Микроинвазивное лечение кариеса зубов
• Реминерализирующая терапия
• Мини-инвазивное лечение кариеса зубов
• Оперативно-восстановительное лечение кариеса зубов
• Пломбирование кариозной полости
• Профилактика кариеса зубов

 

III. Список сокращений

ГПР – гигиена полости рта

ЗН – зубной налет

ИРОПЗ – индекс разрушения поверхности зуба

КЗ – кариес зубов

КЛКТ – конусно-лучевая компьютерная томография

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

ОПТГ – ортопантомография

ПР – полость рта

ТТЗ – твердые ткани зуба

ЭОД – электроодонтодиагностика

DAS – Dental Anxiety Scale (Шкала стоматологической тревожности)

ICDAS – International Сaries Detection and Assessment system (Международная система определения и оценки кариеса зубов)

OHIP – Oral Health Impact Profile (Профиль влияния стоматологического здоровья)

 

1. Термины и определения

Кариес зубов – это инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба (ТТЗ) с последующим образованием дефекта в виде полости [1, 2].

С учетом этиопатогенетической характеристики кариеса зубов как болезни, систематизируемой в МКБ-10, кариес зубов (КЗ) определяется как мультифакторное заболевание преимущественно микробного генеза, возникающее после прорезывания зубов, при котором в отсутствии адекватных лечебно-профилактических мер последовательно происходят деминерализация неорганических структур, разрушение органического матрикса эмали, деструкция ТТЗ (эмали, дентина, цемента) с образованием дефекта, возникает риск развития воспалительных осложнений со стороны пульпы и периодонта [3, 4, 5, 6, 7].

Кариес эмали – начальная стадия кариеса, характеризующаяся деминерализацией неорганических структур эмали и разрушением её органического матрикса, клинически проявляющаяся образованием белого пятна на поверхности зуба или образованием дефекта (полости) в пределах эмали

Кариес дентина – развившаяся стадия кариеса зубов, характеризующаяся прогрессирующей деструкцией эмали и дентина с образованием дефекта (полости) в пределах дентина.

Кариес цемента – кариозное поражение цемента корня зуба, характеризующееся образованием пятна или дефекта (полости), возникающее при оголении корня зуба и рецессии десны.

Приостановившийся кариес – кариозный процесс в стадии стабилизации, проявляющийся образованием плотного пигментированного пятна на поверхности эмали или пигментацией и уплотнением дентина.

Понятие «вторичный кариес» – кариозное поражение, развивающееся после проведенного лечения, преимущественно на границе «реставрация (пломба, вкладка) – зуб» [271].

Понятие «рецидивный кариес» – патологический процесс, развивающийся в дентине в различные сроки после оперативно-восстановительного лечения по поводу КЗ, преимущественно под пломбой [271].

Другой кариес зубов -кариозные поражения в ТТЗ, развившиеся после эндодонтического лечения осложненных форм кариеса- пульпита и периодонтита.

Кариес с обнажением пульпы – это поражение ТТЗ, проявляющееся наличием кариозной полости в пределах околопульпарного слоя дентина при сохранении жизнеспособности пульпы, создающее высокий риск вскрытия полости зуба (случайное вскрытие пульпы).

Кариес зубов неуточненный – это патологический процесс кариозного происхождения, развивающийся в ТТЗ, требующий дополнительных методов диагностики для постановки окончательного диагноза.

Деминерализация эмали – утрата минерального компонента зубной эмали.

Реминерализация – процесс насыщения ТТЗ минеральными компонентами.

Зубной налет (микробная биопленка) – скопление микроорганизмов на поверхности зуба (пломб, зубных протезов и др.), cформированное как особая экосистема, нарушение гомеостаза в которой приводит к развитию КЗ и повышает риск развития заболеваний пародонта и слизистой полости рта.

Профилактика кариеса – комплекс мероприятий по устранению местных, системных и др. факторов кариесогенного риска, направленных на предупреждение возникновения КЗ.

Фактор риска – это выявленный в результате долговременных исследований фактор окружающей среды, поведенческий или биологический фактор, присутствие которого увеличивает вероятность возникновения заболевания, а отсутствие или устранение его снижает эту вероятность. Факторы риска являются частью причинной цепи, приводящей к заболеванию.

Оценка риска кариеса – использование знаний о факторах, имеющих отношение к возникновению кариеса, для выявления пациентов с кариесогенными факторами риска, подразделения их на группы высокого, среднего или низкого риска, а также выбора оптимальных в существующих обстоятельствах лечебно-профилактических мероприятий.

Кариес-резистентность – устойчивость ТТЗ к действию основных факторов кариесогенного риска, формирующаяся у здоровых людей, не отягощенных системной патологией, соблюдающих сбалансированную противокариозную диету.

Комплаентность (приверженность) стоматологического пациента – индивидуальная характеристика личности пациента, отражающая уровень готовности к поддержанию стоматологического здоровья (гигиены полости рта) и результатов проведенного стоматологического лечения.

Препарирование кариозной полости – это комплекс мероприятий по удалению пораженных (деминерализованных, некротизированных, размягченных, ) ТТЗ, формирование (при необходимости) полости с целью последующего восстановления зуба пломбой, вкладкой, виниром, полукоронкой, коронкой. Препарирование полости зависит от локализации, объёма поражения и групповой принадлежности зуба. Препарирование ТТЗ может проводиться как традиционным (с использованием турбинного наконечника / микромотора и боров), так и альтернативными методами: с применением воздушно-абразивной смеси, ультразвукового скалера, лазера, озона и др.

Реставрация ТТЗ, утраченных вследствие кариозного поражения, – это комплекс мероприятий по восстановлению анатомической формы, функциональных и эстетических свойств зуба с использованием различных стоматологических материалов и технологий.

 

5. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

5.1. Определение

Кариес зуба – это мультифакторное заболевание преимущественно микробного генеза, возникающее после прорезывания зубов, при котором в отсутствии адекватных лечебно-профилактических мер последовательно происходят деминерализация неорганических структур, разрушение органического матрикса эмали, деструкция ТТЗ (эмали, дентина, цемента) с образованием дефекта, возникает риск развития воспалительных осложнений со стороны пульпы и периодонта [4, 5, 6, 7, 8].

5.2. Этиология и патогенез

Непосредственной причиной деминерализации эмали и деструкции ТТЗ с образованием кариозного дефекта (полости) являются органические кислоты (в основном молочная), образующиеся микроорганизмами зубного налета (ЗН), в первую очередь, Str. mutans, Str. sanguis, Str. mitis, Lactobacillus acidophilus, в процессе ферментации углеводов [3, 6, 9, 10, 11, 12]. При кариесе цемента помимо кариесогенной флоры обнаруживают также следующую патогенную флору: Prevotella intermedia., Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum., Campylobacter rectus, Capnocytophaga spp., Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundi, Candida spp. [3, 9].

Качественные и количественные характеристики ЗН, характер и режим питания, уровень резистентности эмали, количественный и качественный состав ротовой жидкости, общее состояние системного здоровья, экзогенные воздействия на организм, концентрация фтора в питьевой воде, комплаентность / приверженность пациента к поддержанию гигиены полости рта (ГПР) – это основные кариесогенные факторы, влияющие на возникновение очаговой деминерализации эмали (ОДЭ), дальнейшее прогрессирование процесса и невозможность его стабилизации [6, 9, 13, 272].

Выделяют следующие основные патогенетические факторы и этапы возникновения и развития КЗ. Первый – нарушения режима питания с частым нерегламентированным приемом в пищу легко усваиваемых углеводистых продуктов как «идеального» субстрата для выработки кислот микроорганизмами ЗН. Второй – неудовлетворительная ГПР, создающая условия для образования на поверхности зубов обильного ЗН с кислотообразующими микроорганизмами, активность которых приводит к локальному снижению pH до критического уровня. Третий – «перемежающийся», а в дальнейшем постоянный процесс деминерализации эмали зуба с постепенным образованием подповерхностного поражения эмали (стадия белого или мелового пятна). Если процесс кислотообразования продолжается, и деминерализация эмали преобладает над процессами реминерализации, то в эмали формируется дефект, определяемый визуально (кариес эмали). Четвертый – инвазия микроорганизмов в дентин с растворением его минеральной (склерозированной) части кислотообразующими бактериями и последующей дезинтеграцией его органических компонентов. Пятый – распространение инфекции в пульпу зуба и периодонт. Шестой – утрата зуба вследствие несвоевременного или неадекватного лечения КЗ без устранения факторов кариесогенного риска [3, 9, 13, 14].

5.3. Эпидемиология

По данным ВОЗ, кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием зубочелюстной системы у населения большинства стран мира; население более чем 180 стран мира относится к группам риска возникновения КЗ [5]. Кариес зубов может возникать в раннем детском возрасте [15, 16, 17, 18], его распространенность увеличивается с возрастом и у взрослого населения в возрастной группе (35-44 года) достигает 98-99% [1, 5, 19, 20].

Распространенность КЗ у населения Российской Федерации (РФ), по данным национального эпидемиологического стоматологического обследования, в ключевой группе 12-летних детей составила 72% при интенсивности 2, 51 зубов, а в группе взрослых в возрасте 35:44 года увеличилась до 99% при интенсивности 14, 35 зубов. Распространенность и интенсивность КЗ у населения, проживающего в разных климато-географических зонах, варьирует и зависит, в большей степени, от содержания фторида в питьевой воде [21, 22].

Кариес зубов при несвоевременном или нерациональном лечении может стать причиной развития воспалительных заболеваний пульпы и периодонта, потери зубов, развития гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, формирования очагов одонтогенного хрониосепсиса с последующей сенсибилизацией организма и развитием очагово-обусловленных системных заболеваний [1, 6, 9, 22].

Несвоевременное лечение КЗ, а также удаление зубов по поводу осложненного кариеса и иных его осложнений, в свою очередь, могут приводить к развитию вторичных деформаций зубных рядов и возникновению патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Кариес зубов непосредственным образом влияет на качество жизни стоматологического пациента, обусловливая нарушения процесса жевания вплоть до полной утраты функции жевания с последующим развитием заболеваний пищеварительной системы, формируя серьезные ограничения привычных пищевых рационов, проявляясь, в ряде случаев, выраженным, требующим медикаментозного купирования, болевым симптомом, а также заметными эстетическими нарушениями в зоне улыбки [283-285].

ВОЗ определяет КЗ как социально значимое заболевание, которое с высокой распространенностью возникает у населения различных стран, может проявляться в разных возрастных группах, негативно влияет как на стоматологическое, так и на системное здоровье, а также на качество жизни человека [5, 19, 21].

5.4. Особенности кодирования по МКБ 10

Кариес зубов (K02) [1, 5, 23, 24]:

К02.0 –Кариес эмали. Стадия "белого (мелового) пятна" [начальный кариес];

K02.1 –Кариес дентина;

К02.2 –Кариес цемента;

К02.3 –Приостановившийся кариес зубов;

К02.4 –Одонтоклазия;

К02.5 – Кариес с обнажением пульпы;

К02.8 –Другой кариес зубов;

К02.9 –Кариес зубов неуточненный.

5.5 Классификация

Классификация по локализации:

1) Фиссурный кариес;

2) Контактный (апроксимальный) кариес;

3) Пришеечный (цервикальный) кариес;

4) Циркулярный (кольцевой) кариес.

Классификация по течению:

1) Острый кариес;

2) Хронический кариес;

3) Острейший кариес;

4) Цветущий кариес;

5) Рецидивирующий (вторичный) кариес.

Классификация по интенсивности поражения:

1) Одиночные поражения;

2) Множественные поражения.

Топографическая классификация кариеса

Кариес в стадии пятна (macula cariosa)

Поверхностный кариес (caries superficialis)

Средний кариес (caries media)

Глубокий кариес (caries profunda)

Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации (по Блеку)

Класс I - полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов, клыков, моляров и премоляров.

Класс II - полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров.

Класс III - полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края.

Класс IV - полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края.

Класс V - полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.

Класс VI - полости, расположенные на буграх моляров и премоляров и режущих краях резцов и клыков. [1].

 

Международная система диагностики и оценки кариеса зубов – International caries detection and assessment system (ICDAS II) [26-32, 273]:

Код 0 – здоровая эмаль зуба (светлая прозрачная эмаль);

Код 1 – первые, видимые только после высушивания и окрашивания, изменения на поверхности эмали зуба, не выходящие за пределы фиссур и слепых ямок;

Код 2 – четко видимые изменения поверхности эмали зуба, определяемые без предварительного высушивания (белые или пигментированные), выходящие за пределы фиссуры / ямки;

Код 3 - локальное разрушение эмали без видимых признаков поражения дентина или с его легким просвечиванием, неоднородная поверхность эмали, расширение фиссур;

Код 4 –просвечивающий потемневший дентин, с или без локального разрушения эмали;

Код 5 – кариозная полость, заполненная размягченным дентином, с вовлечением менее 50% поверхности зуба;

Код 6 – большая и глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином, может протекать с вовлечением в процесс пульпы и более 50% объема коронки зуба.

5.6. Клиническая картина

Кариес эмали (начальный кариес, кариес в стадии белого пятна) (К02.0)

Очаговая деминерализация эмали (начальный кариес) проявляется образованием на поверхности зуба участков поражения в виде белых матовых пятен; протекает без образования полости. При зондировании поверхность очага поражения может быть гладкой или шероховатой, дефект эмали не определяется. Пятна, как правило, единичные, могут быть симметричными. Чаще ОДЭ возникает у лиц с низкой / неудовлетворительной ГПР. Излюбленная локализация ОДЭ: фиссуры и другие естественные углубления, апроксимальные поверхности, пришеечная область коронки зуба [1, 6, 9, 33].

Кариес эмали - наличие дефектов эмали, не распространяющихся за пределы эмалево-дентинного соединения.

Кариес дентина (К02.1)

Кариес дентина проявляется образованием дефекта эмали и дентина в виде полости с большим или меньшим слоем сохраненного дентина без признаков гиперемии.

Пациенты могут предъявлять жалобы на острую локализованную боль от температурных, химических и механических раздражителей, исчезающую после их устранения. При зондировании определяется кариозная полость в пределах дентина, выполненная плотным или размягченным деминерализованным дентином. При зондировании кариозной полости возможна кратковременная болезненность в области эмалево-дентинного соединения или(и) дна кариозной полости. Чаще кариес дентина возникает на фоне низкой / удовлетворительной ГПР. Излюбленная локализация: фиссуры, контактные поверхности, пришеечная область коронки зуба [1, 6, 9, 33].

Кариес цемента (К02.2)

Кариес цемента проявляется образованием очага поражения (пятна или, чаще, полости) на поверхности оголенного корня зуба, чаще у пациентов с рецессией десны, воспалительными и дистрофическими изменениями в тканях пародонта, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Пациенты могут предъявлять жалобы на острую локализованную боль от температурных, химических и механических раздражителей, исчезающую после их устранения; нередко встречается мало- или бессимптомное течение. При зондировании дна и стенок кариозной полости отмечается кратковременная болезненность. Чаще кариес цемента возникает на фоне низкой / удовлетворительной ГПР [1, 6, 9, 33]. В большинстве случаев имеет прогрессирующее течение. Чаще возникает у лиц пожилого возраста, особенно на фоне гипосаливации / ксеростомии.

Приостановившийся кариес зубов (К02.3)

Приостановившийся кариес проявляется образованием на поверхности зуба пигментированных пятен различных размеров и интенсивности окраски. Пятна, как правило, единичные, могут быть симметричными. Чаще эта форма КЗ протекает бессимптомно, возможны жалобы на эстетический дефект, повышенную чувствительность зуба к химическим раздражителям. Общее состояние пациента не нарушено, часто выявляется сочетанная системная патология (заболевания эндокринной / пищеварительной систем), отмечается плохая ГПР. При зондировании поверхность пятна гладкая, без нарушения целостности эмалево-дентинного соединения, безболезненная. Излюбленная локализация: фиссуры и другие естественные углубления, апроксимальные поверхности, пришеечная область коронки зуба [1, 6, 9, 33].

Кариес с обнажением пульпы (К02.5)

Кариес с обнажением пульпы зуба проявляется образованием глубокой кариозной полости в пределах околопульпарного слоя дентина. Жалобы могут отсутствовать или (чаще) проявляться резкими болевыми ощущениями от температурных или механических раздражителей, проходящими после их устранения; самопроизвольные боли отсутствуют. Из анамнеза зуб может быть ранее лечен / не лечен по поводу КЗ. Зондирование болезненно по дну кариозной полости, может определяться локальная болезненность. На рентгенограмме может определяться прямое или непрямое, визуализируемое за счёт слабой рентгенконтрастности деминерализованного дентина, случайное вскрытие пульпы зуба при препарированиеи1, 6, 9, 33].

Другой кариес зубов (К02.8)

-кариозные поражения в ТТЗ, развившийся после эндодонтического лечения осложненных форм кариеса- пульпита и периодонтита.

Клиническая картина этой формы КЗ зависит от размеров и топографии кариозной полости. При осмотре причинного зуба могут определяться наличие пломбы, изменение цвета и/или дефекта ТТЗ в границах пломбы, а также изолированные дефекты коронки. [1, 6, 9, 33].

 

Скачать полный текст Клинических рекомендаций в формате DOCX >>

---

Просмотрено 176       Нравится 0       Мне нравится