---

Клинические рекомендации
«Периодонтит зубов у взрослых пациентов»

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: К04.4-04.9

Возрастная категория: взрослые пациенты

Год утверждения (частота пересмотра):

Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики:
· Стоматологическая Ассоциация России

 

Оглавление

III. Список сокращений

IV. Термины и определения

V. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

VI. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

6.1 Жалобы и анамнез.

6.2 Физикальное обследование

6.3 Лабораторная диагностика

6.4 Инструментальная диагностика

6.5. Иные диагностические исследования

VII. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

VIII. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

IX. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

X. Организация медицинской помощи

XI. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

XII. Критерии оценки качества медицинской помощи

XIII. Список литературы

XIV. Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

XVI. Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

XVII. Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б2. Выбор ортопедических конструкций для восстановления коронки зуба

XVIII. Приложение В. Информация для пациента

XIX. Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1 Требования к диагностике болезней периодонта

Приложение Г2 Консервативно-оперативное лечение заболеваний периодонта

Приложение Г3 Оперативно- хирургическое лечение заболеваний периодонта

Приложение Г4

 

Ключевые слова

• Периодонт
• Апикальный периодонтит
• Механическая обработка корневых каналов зуба
• Медикаментозная обработка корневых каналов зуба
• Обтурация корневых каналов

 

III. Список сокращений

МКБ 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

КПУ — кариес, пломба, удаленный

ЭОД – электроодонтодиагностика

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

МТА – минеральный триоксид агрегат

КТ - компьютерная томография

 

IV. Термины и определения

Периодонт - сложное анатомическое образование соединительнотканного происхождения, расположенное между компактной пластинкой зубной ячейки и цементом корня зуба.

Периодонтит - это воспалительный процесс, развивающийся в тканях периодонта

Кариес зубов – это инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.

Патологическая резорбция - это процесс, проявляющийся в убыли дентина, цемента или кости.

Свищевой ход- это канал, который соединяет свищевое отверстие на десне – непосредственно с очагом воспаления у корня зуба

Ирригация - промывание различными растворами во время и после механической обработки корневого канала., с целью очистки и дезинфекции.

Регенерация - восстановление организмом утраченных частей на той или иной стадии жизненного цикла

 

V. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

5.1 Определение

Периодонтит зубов (КО4.4-К04.9 по МКБ-10) – это воспалительный процесс, возникающий и развивающийся в тканях периодонта, вследствие воздействия микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и токсинов, а также продуктов распада пульпы.

5.2 Этиология и патогенез

Периодонтит (К 04 по МКБ-10) - процесс многофакторный. Наиболее частой причиной его развития является осложнения кариеса зубов.

Причины развития периодонтита:

1. Инфекционный фактор

-распространение микробной флоры в периапикальные ткани чаще возникает:

- из воспаленной или некротизированной пульпы через апикальное отверстие

- через линию перелома корня зуба

- из пародонтального кармана

- гематогенным, лимфогенным путем (при наличии очага хронической инфекции, сепсисе, иммунодефицитных состояниях), из верхнечелюстной пазухи, из очага инфекции от соседнего зуба (редко встречаются).

2. Ятрогенный фактор

- любое неблагоприятное или нежелательное последствие диагностических или лечебных процедур в процессе или после лечения пульпита.

3. Медикаментозный фактор

- выведение в периапикальные ткани сильнодействующих химических веществ и лекарственных препаратов

4. Травматический фактор

- в результате острой травмы зубов, когда происходит повреждение связочного аппарата при вывихе, ушибе зуба или в результате выхода продуктов распада пульпы, некротизировавшейся при разрыве или длительной ишемии сосудисто-нервного пучка

- вследствие хронической травмы зубов, что наблюдается при избыточной нагрузке на ткани периодонта во время ортодонтического лечения, аномалиях окклюзии с образованием травматического узла.

Неинфекционные факторы имеют значение только для начальных стадий процесса. В дальнейшем течении воспалительного процесса ведущее значение имеют присутствующие в очаге поражения различные виды бактериальной микрофлоры,

Патогенез.

Воспаление в периодонте наиболее часто возникает как осложнение пульпита, обусловлено поступлением инфекционно-токсического содержимого корневых каналов, главным образом эндотоксинов через верхушечное отверстие. При инфекционной природе периодонтита микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, токсины поступают в ткани периодонта, где вызывают местную воспалительную реакцию.

В ответ происходит скопление нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов и других клеток в очаге воспаления, дегрануляция тучных клеток, образование биологически активных веществ, усиление проницаемости сосудистой стенки. Развитие процессов экссудации и инфильтрации, изменение местной микроциркуляции приводит к нарушению функции периодонта зуба

Дальнейшее развитие процесса зависит от состояния иммунных механизмов. При выраженной защитной реакции процесс локализуется у верхушки корня и приобретает хроническое течение. Если же защитные механизмы ослаблены, то развивается острое диффузное воспаление. В силу того, что структуры костной ткани не изменены и отток экссудата затруднен, эта стадия характеризуется полнокровием кровеносных сосудов, утолщением периодонта за счет воспалительного отека набухания и разволокнения фиброзных волокон и незначительной клеточной инфильтрацией лимфоцитами и лейкоцитами. Далее воспалительный процесс распространяется на костную ткань, вызывая интоксикацию организма, либо переходит в хронический воспалительный процесс. При фиброзной форме апикального периодонтита отмечается уменьшение числа клеточных элементов и увеличение грубоволокнистой фиброзной ткани. В отдельных участках периодонта наблюдаются воспалительные мелко-очаговые инфильтраты и склероз сосудов.

Хронический апикальный периодонтит- гранулема характеризуется отграниченным от окружающей кости периферической фиброзной капсулой участка воспаления, волокна которой непосредственно переходят в ткань периодонта.

При периапикальном абсцессе без свища /со свищем происходит замещение апикального участка периодонта грануляционной тканью, деструкцией, разрушением околоверхушечных тканей с рассасыванием остеокластами не только компактной пластинки альвеолы, но и цемента, а в отдельных случаях и дентина корня зу6а. Соединительнотканной оболочки отграничивающей абсцесс от окружающих тканей нет. Со временем грануляции прорастают в костномозговые пространства челюсти, образуя свищи с гнойным отделяемым, которые чаще всего открываются на слизистой полости рта в области проекции верхушек корней. [1, 5, 10].

5.3 Эпидемиология

Распространённость периодонтитов у пациентов в возрасте 18 лет— 45% и среднее число поражённых зубов на одного обследованного 1, 12 соответственно. В возрастной группе 35–44 лет утрата зубов составляет 42% от общего значения КПУ, а у лиц в возрасте 65 лет и старше достигает 78%. В среднем у пациентов 16–64 лет на одного человека приходится 3, 46 удалённых зубов, а с заболеваниями периодонта среднее число потерянных зубов у одного обследованного достигает — 5, 57; в том числе 2, 61 зуба, ранее подвергнутых эндодонтическому лечению. [1, 5, 10, 27].

5.4 Кодирование по МКБ 10

Международная классификация стоматологических болезней

МКБ-10

К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

К04.5 Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема)

К04.6 Периапикальный абсцесс со свищем

К04.7 Периапикальный абсцесс без свища

К04.8 Корневая киста (киста апикальная (периодонтальная) и периапикальная)

К04:80 Апикальная и боковая

К04:81 Остаточная

К04:82 Воспалительная парадентальная

К04:89 Корневая киста неуточненная

К04.9 Другие неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей

5.5 Классификация

По локализации процесса:

• верхушечный (апикальный)
• маргинальный (краевой)

По клиническому течению:

острый периодонтит

хронический периодонтит

По патоморфологическим признакам:

• фиброзный
• гранулирующий
• гранулематозный

хронический периодонтит в стадии обострения

5.6 Клиническая картина

5.6.1 Острый периодонтит

Острый периодонтит характеризуется прогрессирующим воспалением околоверхушечных тканей с нарастающими симптомами интоксикации. В начале развития боль постоянная, нерезко выраженная ноющая Она локализована в области причинного зуба, который чувствителен при накусывании. В дальнейшем при развитии стадии экссудации сопровождается интенсивными пульсирующими самопроизвольными болями в зубе, иррадиирующими по ходу ветвей тройничного нерва (в ухо, висок, глаз). Больной жалуется на чувство «выросшего» зуба, болезненность даже при легком прикосновении к зубу, подвижность. Ухудшается общее состояние, появляется головная боль. Общее состояние пациента ухудшается на 2–3 сутки болезни, слабость, повышение температуры тела, бледность кожных покровов, отсутствие аппетита, нарушение сна). Мучительная боль может держаться от 2–3 суток до 2-х недель.

Зуб имеет кариозную полость или постоянную пломбу, при травматическом характере повреждения тканей периодонта - зуб может быть интактен.

Вначале заболевания зондирование области кариозного поражения безболезненно. Реакция на перкуссию выражена незначительно. Слизистая оболочка десны и переходной складки в области зубочелюстного сегмента без воспалительных изменений или гиперемирована, отечна, при пальпации возможна болезненность. Регионарные лимфатические узлы могут быть незначительно увеличены и слабо болезненны, ЭОД свыше 100 мкА. При рентгенологическом исследовании, как правило, не наблюдают изменений в периодонте. При прогрессировании процесса в периодонте боль становится интенсивной пульсирующей, иррадиирующей по ходу ветвей тройничного нерва. Больной жалуется на чувство «выросшего» зуба, болезненность даже при легком прикосновении к зубу, подвижность. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезненные при пальпации, подвижные. Вокруг больного зуба появляется коллатеральный отек десны Пальпация- болезненна. Показатели ЭОД > 100 мкА., На рентгенограмме

В стадию экссудации, через 4–7 суток, изменения характеризуются утратой четкости рисунка губчатого вещества в результате воспалительной инфильтрации костного мозга.

5.6.2 Хронический периодонтит

Основные симптомы:

• зуб: кариозная полость/ пломба / интактный
• - зондирование кариозной полости безболезненно
• наличие/отсутствие сообщения с полостью зуба
• изменение цвета коронки зуба
• ЭОД > 100 мкА.
• -на рентгенограмме изменения в периапикальных тканях

 

Хронический апикальный периодонтит (фиброзный процесс)

Протекает 6ессимптомно. Жалоб обычно больной не предъявляет, перкуссия зуба безболезненна. Изменения на десне соответственно больному зубу отсутствуют. ЭОД > 100 мкА. Диагноз ставится на основании рентгенологического исследования: деформация периодонтальной щели в виде ее расширения у верхушки корня. При этом деформация периодонтальной щели обычно не сопровождается разрушением (резорбцией) костной стенки альвеолы, а также цемента корня зуба, кортикальная пластинка прослеживается на всем протяжении.

Возникает как исход острого периодонтита и в результате лечения других форм хронического периодонтита, может быть исходом ранее леченного пульпита, а также в результате перегрузки при утрате большого числа зубов или травматической окклюзии.

 

Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулёма)

В большинстве случаев клинически не проявляется, за исключением периодов обострения воспалительного процесса. Является более стабильной и наименее активной формой, ЭОД > 100 мкА. Перкуссия и пальпация околоверхушечных тканей может быть слабо болезненна. Диагноз ставится на основании рентгенологического исследования: небольшого очага разрежения костной ткани с отчетливо отграниченными краями округлой или овальной формы размером около 0, 5 см.

Периапикальный абсцесс без свища /со свищем

Может протекать бессимптомно, или с незначительными клиническими проявлениями в период ремиссии: слабые, неприятные болевые ощущения в виде чувства тяжести, распирания, неловкости, может быть незначительная болезненность при накусывании на больной зуб. Болевые ощущения периодически повторяются и могут сопровождаться появлением свища на слизистой оболочке рта, иногда зуб болит довольно сильно, но с отделением гноя из свищевого хода, боль проходит. На слизистой оболочке полости рта в области причинного зуба, может быть гиперемия, отечность десны, наличие свищевого хода. При пальпации - из свищевого хода может появиться гнойное отделяемое, определяется симптом вазопореза, неприятные или болевые ощущения. Свищевой ход может открываться как в полости рта, так и во вне. Перкуссия может вызывать чувствительность, особенно при сравнении со здоровыми зубами.

Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

Периапикальный абсцесс (обострение)

При обострении деструктивного околоверхушечного очага воспаления клиническая картина может быть схожа с таковой при остром периодонтите. Боль острая постоянная в области пораженного зуба с иррадиацией по ходу ветви тройничного нерва, прикосновение к зубу болезненно, подвижность зуба. Слизистая оболочка соответственно пораженному зубу гиперемирована и отечна, переходная складка сглажена. При пальпации определяют инфильтрат по переходной складке, симптом вазопареза, иногда отмечают дефект костной стенки в проекции верхушки корня пораженного зуба. Абсцедирование может привести к разрушению компактной пластинки кости и появлению гноя под надкостницей, что трактуют как периостит челюсти (субпериостальный абсцесс). Перкуссия зуба резко болезненна.

Лимфатические узлы обычно увеличены и болезненны. Общее самочувствие : недомогание, головная боль, плохой сон, повышение температуры тела. В общем анализе крови наблюдают лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Хронический периодонтит характеризует длительное и торпидное течение на фоне иммунологического сдвига с развитием у пациентов хронической эндогенной интоксикации. [1, 5, 9, 14, 26, ].

 

VI. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики.

Главная задача при диагностике заключается в выявлении клинических и рентгенологических признаков периодонтита, определении формы клинического течения патологического процесса, степени тяжести, длительности течения, групповой принадлежности зуба, особенностей анатомического строения корней.

В процессе обследования необходимо также выявлять факторы, которые препятствуют немедленному началу лечения.

Такими факторами являются:

• сопутствующие заболевания, отягощающие лечение;
• ранее проведенное лечение
• наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
• острые воспалительные заболевания органов и тканей ротовой полости;
• угрожающее жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью;
• заболевания тканей пародонта в стадии обострения;
• неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта;
• отказ от лечения.

6.1 Жалобы и анамнез

Необходимо выяснить:

6.1.1. Жалобы на данный момент и в анамнезе. Выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, характер и длительность болей, изменение внешнего вида зуба, сроки появления жалоб.

6.1.2. Данные анамнеза:

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. Уточняют сроки последнего посещения стоматолога.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, продолжительность, уточняют время появления симптомов, связь с сопутствующим заболеванием, ранее проводимое лечение и его эффективность.

6.1.3. Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить пальпацию лимфатических узлов головы и шеи, который проводят бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Пальпация лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. [1, 5, 9, 10, 14].

 

6.2 Физикальное обследование

Медицинские услуги для физикального обследования в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении Г (табл. 1).

При физикальном обследовании устанавливается локализация кариозной полости, степень разрушения коронковой части зуба, сообщение с полостью зуба, состояние пульпы и периапикальных тканей.

Осмотр зубов проводят в определенном порядке, начиная с зубов первого квадранта и заканчивая четвертым. Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами. Проводят перкуссию, определение подвижности зуба, пальпацию тканей пародонта. Определяют наличие/отсутствие реакции на температурные раздражители.

При осмотре определяют и оценивают:

• состояние зубных рядов, определяя интенсивность кариеса (наличие пломб, качество их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных зубов);
• наличие изменений слизистой оболочки рта соответственно каждому зубу –отечность, пастозность, гиперемия, наличие свищевого хода.
• патологическую подвижность зуба и ее степень
• проведение вертикальной и горизонтальной перкуссии

Целенаправленно выявляют:

• неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением;
• острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ;
• острые воспалительные заболевания органов и тканей рта;
• заболевания тканей пародонта;
• неудовлетворительное гигиеническое состояние рта;
• отказ от лечения.

[1, 5, 9, 10, 14].

6.3 Лабораторная диагностика

Медицинские услуги для лабораторной диагностики в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении Г (табл. 2).

6.3.1 Методы лучевой диагностики

Рентгенологическое исследование рекомендуется для определения состояния твердых тканей зуба, глубины очага деминерализации, наличия сообщения кариозной полости с полостью зуба, степени формирования корней, состояния костной ткани в апикальной области корня зуба, периапикальных тканей.

Учитывая, что клиническая картина хронического периодонтита может отсутствовать или быть незначительно выраженной, для постановки диагноза и дифференциальной диагностики обязательно проведение рентгенографии.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить:

• изменение плотности костной ткани, рисунок, наличие очагов деструкции или признаков продуктивного процесса, разрежение костной ткани, его размер, четкость контура, распространенность в сторону соседних зубов, присутствие кисты, ее размер, положение.
• переломы корня зуба; определить количество корней, направленность, проходимость корневых каналов;
• патологическую резорбцию корней, степень выраженности процесса,
• направление, источник свищевого хода (при введении в него контрастного вещества)
• с введенным в корневой канал эндодонтическим файлом определить рабочую длину; проконтролировать качество лечения корневых каналов,
• определить эффективность ранее проведенного лечения кариеса и пульпита.

[1, 5, 9, 15, 16, 17, 19]

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: При различных формах периодонтита рентгенологическая картина отличается. При остром периодонтите патологических изменений в периодонте и костной ткани, окружающей зуб не выявляется. Возможно расширение периодонтальной щели за счет скопления значительного количества экссудата. При апикальном хроническом (фиброзном) периодонтите на рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели, при апикальном хроническом периодонтите -гранулеме на рентгенограмме выявляется очаг разряжения костной ткани округлой формы с четкими контурами. Вокруг гранулемы костная ткань чаще не изменена, по периферии при длительно протекающем процессе может выявляться зона плотной ткани.

При рентгенологическом исследовании в случае периапикального абсцесса со свищем/без свища выявляется нарушение целостности кортикальной пластинки, деструкция периодонтальной щели, выявляется очаг разряжения костной ткани с нечеткими контурами различной конфигурации и размера. Очаг резорбции располагается чаще в области верхушки корня. В некоторых случаях на рентгенограмме определяется патологическая резорбция корней различной степени.

Внутриротовая цифровая радиовизиография

Преимуществами внутриротовой цифровой радиовизиографии являются более четкие и детализированные изображения, чем традиционные пленочные рентгеновские снимки повышение информативности результатов исследования, снижение лучевой нагрузки на пациента, возможность выполнения денситометрического анализа.

Комментарии: При периодонтите для определения степени деструкции костной ткани в патологическом очаге и с целью оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий возможно использование денситометрии. Данный метод является безопасной неинвазивной диагностической манипуляцией. Денситометрия позволяет достоверно определить степень минерализации костной ткани. При периодонтите отмечается значительное снижение оптической плотности в очаге деструкции, что свидетельствуют о значительном снижении минеральной насыщенности в периапикальной области. Денситометрия необходима для визуализации и получения информации об оптической плотности тканей в периапикальной области в очаге деструкции у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом[1, 5, 9, 15, 16, 17, 19].

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств – 2)

Методы компьютерной лучевой диагностики Данный вид исследования помогает более детально изучить анатомические особенности и деструктивные изменения в периапикальных тканях [[1, 5, 9, 15, 16, 17, 19].

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Применение данного метода позволяет получить 3D объёмное изображение и отображать его без проекционных искажений, предоставляют более детальную картину ее анатомического строения зубочелюстной системы, позволяют выявить дополнительные каналы корня зуба, и оценить качество пломбирования корневых каналов.

6.4 Инструментальная диагностика

6.4.1. Зондирование. Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда рекомендуется для определения глубины и состояния дна кариозной полости во всех его участках (плотности, крепитации), болезненности, наличия сообщения с полостью зуба. [1, 5, 9, 10, 14].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Зондирование кариозной полости при периодонтите безболезненно. Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и степень однородности поверхности, наличие сообщения с полостью зуба. В случае острого воспалительного процесса болезненность во время зондирования может возникать в результате давления инструмента во время проведения диагностики.

6.4.2. Перкуссия. Проводится вертикальная и горизонтальная перкуссия. При периодонтите перкуссия болезненна в разной степени, зависящей от формы и стадии воспалительного процесса. [1, 5, 9, 10, 14].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

6.5. Иные диагностические исследования

6.5.1. Термодиагностика зуба.

Анализируют анамнестические данные, полученные от пациента с целью уточнения диагноза. Рекомендуется для выявления болевой реакции, определения жизнеспособности пульпы и уточнения диагноза. При периодонтите результат исследования отрицательный. [1, 5, 9, 10, 14].

 

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Для проведения теста, после предварительного ознакомления с порядком процедуры, используют направленную слабую струю воды или воздуха на исследуемый зуб в течение 10:15 сек. В норме колебания температуры в границах от 17:22 до 50-52°C (индифферентная зона) не вызывают болевой реакции зуба. При возникновении заболевания пульпы границы индифферентной зоны сужаются и возникает болевая реакция на воду комнатной температуры (18-22°С) или же теплую (45-50°С).

Для проведения холодовой пробы возможно применение сухого льда или хлорэтана (спрей t -26, 2), который прикладывается к поверхности зуба на ватном шарике около 5 мм в диаметре.

 

6.5.2. Метод электроодонтометрии (ЭОМ) рекомендован при периодонтите для уточнения диагноза и получения более полных данных о состоянии пульпы. Метод основан на измерении электровозбудимости пульпы. Применяют в случаях бессимптомного течения хронического пульпита в постоянных зубах, для дифференциальной диагностики болезней пульпы и периодонта. Электроодонтодиагностика получила большое распространение, т.к. сила тока легко дозируется, а неоднократное исследование не вызывает повреждений.

При сравнении с другими данными способствует установлению окончательного уточненного диагноза. [1, 5, 9, 14, 18].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии. При периодонтите показатели электродонтометрии более 100 мкА, что говорит о гибели пульпы зуба. При остром периодонтите, возникшем в результате острой травмы зуба, повышение цифр ЭОД иногда носит временный характер (в течение 2-3 недель электровозбудимость может восстановиться).

 

VII. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.

Медицинские услуги для оперативного лечения в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении Г2

Принципы лечения периодонтита постоянных зубов со сформированными корнями предусматривают одновременное решение нескольких задач:

• устранение факторов, обусловливающих развитие воспалительного процесса в тканях периодонта.
• предупреждение дальнейшего распространение процесса на окружающую костную ткань и соседние анатомические области;
• предупреждение развития зубочелюстных аномалий, связанных с ранней потерей зуба
• сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
• устранение очагов аутосенсибилизации организма, бактеремии.
• повышение качества жизни пациентов

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

• анатомическое строение зуба (значительно изогнутые или атипичные по строению корни представляют значительную проблему)
• патологические состояния (выраженная облитерация каналов, внутренняя или наружная резорбция корневых каналов, горизонтальные и вертикальные переломы и трещины корней)
• последствия проведенного ранее вмешательства в данном зубе
• изоляция, доступ и возможность выполнения манипуляций (возможность качественно изолировать рабочее поле, степень открывания рта пациентом, сопутствующая патология);
• функциональная ценность зуба;
• возможность последующего восстановления анатомической формы коронковой части зуба
• состояние пародонта.

Показания: Острые и хронические периодонтиты однокорневых и многокорневых зубов, не подвергавшихся ранее эндодонтическому лечению или требующие повторного лечения.

Противопоказания:

• Периодонтиты при наличии выраженных изменений в периапикальных тканях;
• Периодонтиты при неэффективном консервативном лечении (зубы, не выдерживающие герметизма);
• Периодонтиты с подвижностью 2-4 степени при выраженной атрофии альвеолярной дуги челюсти на уровне причинного зуба;
• Периодонтиты, при которых периапикальный очаг воспаления связан с зубодесневым карманом при частых обострениях процесса;
• Периодонтиты, когда не исключена связь одонтогенного очага воспаления с септическим состоянием больного, аутоаллергическим и «очаговообусловленными» заболеваниями;
• Околокорневые кисты при вовлечении в процесс корней нескольких зубов;
• Периодонтиты в зубах с перфорацией или трещиной корня или дна полости зуба в области фуркации при частых обострениях процесса.
• Разрушение коронковой части зуба, не позволяющее выполнить изоляцию зуба или его последующее восстановление и функциональное использование.

Лечение периодонтита целесообразно (при отсутствии противопоказаний) проводить с использованием аппликационной, инфильтрационной и/или проводниковой анестезии для контроля болевого симптома на этапах лечения; наркоза (по показаниям).

Бензокаин (20% р-р в форме геля) (АХТ- N01BA05) для проведения аппликационной анестезии перед инфильтрационной / проводниковой анестезией. Противопоказан при наличии гиперчувствительности к препарату.

Артикаина гидрохлорид (4% р-р с вазоконстриктором 1:100 000 / 1:200 000 1, 7 ml) (АХТ -N01BB08/ N01BB58 ) для проведения инфильтрационной / проводниковой анестезии.

Лидокаина гидрохлорид (2% (40 мг/2 мл) (АТХ-C01BB01) для проведения инфильтрационной / проводниковой анестезии.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, декомпенсированная сердечная недостаточность, глаукома, бронхиальная астма, синдром Адамса-Стокса, тахиаритмия, сахарный диабет, повышенная чувствительность к сульфитам, у пациентов, применяющих неселективные бета-блокаторы и антидепрессанты, - рекомендуется использовать местные анестетики на основе мепивакаина.

или

Мепивакаина гидрохлорид (2% р-р, 1, 7 ml) (АХТ -N01BB03) для проведения инфильтрационной / проводниковой анестезии у пациентов с наличием системных противопоказаний к применению артикаина гидрохлорида.

Выбор метода лечения периодонтита зависит от клинических проявлений, диагноза, эффективности ранее проведенного эндодонтического лечения, анатомического строения корней, в диапазоне от динамического наблюдения до удаления зуба[1, 5, 9, 12, 13].

7.1 Лечение периодонтита постоянных зубов в острой фазе

Лечение острого и обострения хронического периодонтита постоянных зубов направлено на снятие симптомов воспалительного процесса. С этой целью проводится удаление содержимого корневого канала, создание оттока и эвакуация экссудата из периапикальных тканей, введения в корневых канал лекарственных препаратов, подавляющих острый воспалительных процесс в тканях периодонта. [1, 5, 9, 26].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. При медикаментозных причинах развития острого периодонтита, возникшего в результате временной или количественной передозировки в полости зуба и корневых каналах токсических веществ. необходимо удалить коронковую и корневую пульпу и обработать корневой канал препаратами, полностью нейтрализующим или ослабляющим их действие. Возможно оставление их на бумажном штифте под временной пломбой. Во второе посещение проводят медикаментозную обработку каналов и при отсутствии жалоб каналы высушивают и пломбируют до верхушечного отверстия.

При лечении острого апикального периодонтита инфекционного генеза в условиях изоляции рабочего поля (желательно использование системы кофердам), препарируют кариозную полость, вскрывают и раскрывают полость зуба и устья корневых каналов, что может сопровождаться выделением серозно-кровянистого или гнойного экссудата. Проводится механическая и медикаментозная обработка ( раствором гипохлорита натрия 3–3, 5% АХТ D08AX07 ) до прекращения экссудации. Каналы временно заполняют препаратами с гидроксидом кальция на 7–14 дней, коронковую полость пломбируют СИЦ, что предотвращает повторное инфицирование канала и увеличивают успех консервативного лечения.

*Если дренирование канала корня продолжается более 20–30 мин, при наличии болей и продолжении выделения экссудата, канал может быть оставлен открытым до 24–48 ч. Далее проводится повторная механическая и медикаментозная обработка ( раствором гипохлорита натрия 3–3, 5% АХТ D08AX07 ) до прекращения экссудации. Каналы временно заполняют препаратами с гидроксидом кальция на 7–14 дней, коронковую полость пломбируют СИЦ или другими пломбировочными материалами, способными создать герметичную повязку.

В следующее посещение после полного стихания симптомов воспаления проводится повторная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, высушивание и пломбирование корневых каналов до верхушечного отверстия(апикального сужения)* с проведением рентгенологического контроля качества пломбирования, восстановление анатомической формы зуба.

* в случае резорбции верхушки корня корневой канал препарируют, ориентируясь на данные апекс-локатора, при необходимости, на данные внутриротовой прицельной рентгенограммы с инструментом, расширение апекса должно обеспечить полное удаление инфицированного дентина и обеспечить апикальный упор. В случае чрезмерно большого апикального отверстия (более 60:70 размера), следует использовать кальций силикатные цементы ( типа МТА) для создания апикальной пробки. В следующее посещение продолжить или завершить лечение.

При наличии явлений интоксикации организма пациенту назначают антигистаминные препараты, антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламидные препараты, нестероидные противовоспалительные средства в общепринятых дозах.

При необходимости используют физиотерапевтические методы.

Диспансерное наблюдение 1 раз в 3, 6, 12 месяцев с применением методов лучевой диагностики.

При невозможности проведения консервативного лечения показано удаление зуба

7.2 Лечение хронического апикального периодонтита. Гранулемы.

Выбор метода лечения хронического периодонтита должен определяться клинической картиной и рентгенологическими данными локального процесса, характером поражения других зубов, состоянием иммунитета и особенностями сопутствующих заболеваний. [1, 5, 9, 26]

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий

Однокорневые или многокорневые зубы с хорошо доступными для обработки корневыми каналами лечение может проводится в одно или два посещения. Проводят полное удаление всех размягченных деминерализованных тканей, дефектных реставраций. После проведения механической и медикаментозной обработки корневого канала, проводят его высушивание и пломбирование.

Узкие или частично облитерированные каналы расширяют механическим способом или сочетают механическое расширение с химическим. (ЭДТА ММН).

7.3 Лечение периапикального абсцесса

При апикальном абсцессе в стадии экссудации лечение сходно с таковым при остром течении процесса. [1, 5, 9, 26]

 

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий.

В первое посещение лечение направлено на создание оттока экссудата через корневой канал или проведение разреза десны над очагом поражения (по показаниям), назначение общего лечения. После стихания острых воспалительных явлений проводят лечение хронического апикального периодонтита производят в одно, два или три посещения с промежуточным временным пломбированием корневых каналов пастами с гидроксидом кальция. В последнее посещение корневые каналы повторно обрабатывают механически и медикаментозно, высушивают, пломбируют, проводят рентгенологический контроль, восстанавливают анатомическую форму зуба.

 

7.4 Оперативное (хирургическое) лечение

Медицинские услуги для оперативного лечения в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении Г 3.

Зубосохраняющее оперативное лечение острого и хронических периодонтитов применяют при патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся терапевтическому лечению. Хирургические вмешательства позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба. Выделяют следующие методы хирургического лечения периодонтитов: резекцию верхушки корня, гемисекцию и ампутацию корня, коронорадикулярную сепарацию. На первом этапе проведения этих методов во всех каналах зуба обязательно осуществляют эндодонтическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях. Решение о применении операции удаления зуба принимают при невозможности его лечения и/или невозможности его функционального использования в зубочелюстной системе. [1, 5, 7, 9, 12, 14, 28].

 

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий

Операция резекции верхушки корня выполняется с целью предупреждения развития осложнений воспалительного характера при невозможности полноценного эндодонтического лечения (искривление, фуркация в области верхушки корня, отлом инструмента, выведение гуттаперчи и т.п.). На таких зубах очень велика вероятность развития хронического воспалительного процесса, особенно на гуттаперче, в том числе грибковых воспалительных процессов.

Гемисекция, коронорадикулярная сепарация, премоляризация обычно выполняются амбулаторно на молярах нижней челюсти при возможности сохранить зуб или его часть без очага воспаления для использования в качестве промежуточной опоры мостовидной конструкции либо для сохранения целостности зубного ряда.

3.3 Иное лечение

Физиотерапевтические методы: внутриканальное УВЧ, йонофорез (электрофорез) корневых каналов, фонофорез, лазерное воздействие) применяются самостоятельно или используют как составляющую комплексной терапии для купирования отечного, болевого или воспалительного синдрома, ликвидации очага воспаления и ускорение регенерации костной ткани при лечении острого и хронического периодонтита в стадии обострения. [1, 5, 9, 14, 26, 29].

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 3)

Несвоевременное лечение периодонтита приводит к развитию патологических

процессов и как следствие к удалению зубов, что в свою очередь обусловливает

возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижне-челюстного сустава. Болезни периодонта непосредственным образом влияют на здоровье и качество жизни пациента.

VIII. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

После удаления зуба при необходимости проводится протезирование.

Комментарии Протезирование осуществляется с целью профилактики зубо-челюстных аномалий, устранения косметических дефектов переднего отдела зубного ряда и обеспечения полноценного функционирования зубочелюстной системы. Целью протезирования образовавшегося дефекта зубного ряда и ортодонтического лечения в детском и подростковом возрасте является обеспечение физиологического контакта между зубами верхней и нижней челюсти, а также здоровое и устойчивое функционирование зубочелюстной системы во взрослом возрасте.

IX. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика основана на санации полости рта, своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных очагов, функциональной разгрузке зубов при помощи ортопедических методов лечения, а также на проведении гигиенических и общеоздоровительных мероприятий.

Заболевания апикального периодонта зубов относится к хроническим воспалительным заболеваниям, поэтому пациенты должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением врача. [1, 5, 9, 14].

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Рекомендовано проведение профилактических осмотров 1 раз в 6-12 месяцев с обязательным рентгенологическим контролем зуба 1 раз в год. В случае сохранения периапикальных изменений возможно продлить период наблюдения до 3-4 лет с рентгенологическим контролем 1 раз в год. При появлении клинических и рентгенологических признаков возобновления воспалительного процесса требуется повторное эндодонтическое вмешательство.

X. Организация медицинской помощи

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь.

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно.

По показаниям возможно лечение в условиях анестезиологического пособия.

XI. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Зубы с хроническими формами периодонтита представляют собой очаги хронической инфекции. Сроки восстановления костной ткани у больных имеют прямую зависимость от возраста пациентов и характера сопутствующего заболевания.

Ортопедическое лечение возможно через 2 недели после эндодонтического при отсутствии клинических проявлений. Выведение незначительного количества пломбировочного материала за верхушку зуба может приводить к незначительным постпломбировочным болям, которые со временем ( обычно в течение двух недель проходят), а материал рассасывается и при последующих рентгенологических диспансерных обследованиях в периапикальной области не определяются.

Несвоевременное лечение периодонтита приводит к развитию патологических процессов и как следствие к утрате зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Болезни периодонта непосредственным образом влияют на здоровье и качество жизни пациента

XII. Критерии оценки качества медицинской помощи

Группа заболеваний или состояний: Периодонтит зуба

Код/коды по МКБ-10 К04.4-К04.7

Нозологические формы: Острый апикальный периодонтит. Хронический апикальный периодонтит. Гранулема. Периапикальный абсцесс со свищем. Периапикальный абсцесс без свища.

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, в условиях стационара (по показаниям).

 

 

Скачать полный текст Клинических рекомендаций в формате DOCX >>

---

Просмотрено 77       Нравится 0       Мне нравится