---

Клинические рекомендации

«Простой герпес»

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:	B00.1, B00:11, B00.2
Возрастная группа:	взрослые
Год утверждения:	2021
Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики:
· Стоматологическая Ассоциация России

Оглавление

Титульный лист

Оглавление

III. Список сокращений

IV. Термины и определения

V. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

VI. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

1. Жалобы и анамнез.
2. Физикальное обследование.
3. Лабораторные диагностические исследования.
4. Иная диагностика.

VII. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.

VIII. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.

IX. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.

X. Организация оказания медицинской помощи.

XI. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

XII. Критерии оценки качества медицинской помощи.

XIII. Список литературы.

XIV. Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

XV. Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций.

XVI. Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата.

XVII. Приложение Б1. Алгоритмы действий врача.

XVIII. Приложение Б2. Выбор ортопедических конструкций.

XIX. Приложение В. Информация для пациента.

XX. Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях.

 

III. Список сокращений

ВПГ – вирус простого герпеса

ГИ – герпетическая инфекция

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФ - интерферон

ИФА – иммуноферментный анализ

МКБ 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

ПР – полость рта

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

СОР – слизистая оболочка рта

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

ЧЛО – челюстно-лицевая область

HCV – hepatitis C virus

HIV - human immunodeficiency virus

IgG, M – иммуноглобулин G, M

SIgA – секреторный иммуноглобулин А

 

IV. Термины и определения

Герпетическая инфекция (ГИ) – широко распространенная хроническая рецидивирующая инфекция, вызываемая герпес-вирусами и характеризующаяся преимущественным поражением нервной и эпителиальной ткани [1-3].

Простой герпес (син. «орофациальный герпес») (англ., лат. – Herpes Simplex) – широко распространенное инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек, возникающее в результате инфицирования вирусами простого герпеса 1 или 2 (ВПГ 1, 2) антигенных типов, характеризующееся разнообразием клинических проявлений и хроническим течением с тенденцией к рецидивированию и прогрессированию [1].

Простой герпес губ (син. «простой лабиальный герпес», «герпетический везикулярный дерматит губ») (лат. – Herpes labialis) – особый клинико-топографический вариант простого герпеса, характеризующийся преимущественной локализацией патологических элементов на коже и красной кайме губ, проявляющийся везикулезными высыпаниями и склонный к рецидивированию [1-6].

Герпетический гингивостоматит (син. «внутриоральный простой рецидивирующий герпес») - особый клинико-топографический вариант простого герпеса, характеризующийся преимущественной локализацией патологических элементов на слизистой оболочке рта (СОР) (твердое небо, десны), проявляющийся везикулезными высыпаниями и склонный к рецидивированию [1-3, 5-7].

Персистенция – способность вируса непрерывно или циклично реплицироваться в инфицированных клетках тропных тканей, создающая постоянную угрозу развития инфекционного процесса [1, 4, 8].

Латенция – пожизненное сохранение вируса в морфологически и иммунохимически видоизмененной форме в нервных клетках регионарных (по отношению к месту внедрения вируса) ганглиев чувствительных нервов [1, 4].

 

V. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Простой герпес (орофациальный герпес) – широко распространенное инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек, возникающее в результате инфицирования ВПГ 1 или 2 антигенных типов, характеризующееся разнообразием клинических проявлений (преимущественно везикулезных) и хроническим течением с тенденцией к рецидивированию и прогрессированию [1].

2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология. Простой герпес губ вызывается ВПГ 1 или 2 антигенных типов, относящихся к подсемейству альфа-герпесвирусов, семейству Нerpesviridae. При этом частота выявления ВПГ 1 типа выше [1-8].

Патогенез. В большинстве случаев первичное и повторное инфицирование происходит воздушно-капельным и контактно-бытовым путем (при прямом контакте или через предметы обихода и гигиены). Входными воротами для вируса являются слизистая оболочка губ, полости рта (ПР), носоглотки, конъюктивы глаз, а так же кожа. Уровень риска заражения повышается при травматизации СОР [1-3].

Первый этап патогенеза приобретенной ГИ — абсорбция и размножение вируса в месте инокуляции, сопровождающиеся появлением типичных пузырьковых высыпаний, а также проникновение в кровяное русло и лимфатическую систему. С током лимфы и крови ВПГ заносится в лимфатические узлы, различные внутренние органы [1, 4, 5, 10].

На втором этапе проникновение ВПГ осуществляется неврогенным путем в сенсорные (симпатические) регионарные нервные ганглии (чувствительные ганглии тройничного нерва и других черепно-мозговых нервов), где он сохраняется в течение длительного времени в латентном состоянии. В нервных ганглиях вирус не доступен действию факторов гуморального и клеточного иммунитета (вируснейтрализующих антител и Т-киллеров) [1, 4, 5, 7].

Уникальными биологическими свойствами ВПГ является тканевой тропизм, способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека. Персистенция - способность вируса непрерывно или циклично реплицироваться в инфицированных клетках тропных тканей [1, 4, 9]. Латенция - пожизненное сохранение вируса в морфологически и иммунохимически видоизмененной форме в нервных клетках регионарных (по отношению к месту внедрения ВПГ) ганглиев чувствительных нервов [1-4].

В случае развития рецидива герпетической инфекции распространение ВПГ происходит в центробежном направлении по аксонам нервных клеток, что определяет анатомическое постоянство очагов поражения («излюбленная локализация») при рецидивах герпеса [4].

Иммунитет

ГИ сопровождается развитием специфического гуморального и клеточного иммунитета. Характеристики противогерпетического иммунитета: нестерильный (вирус не элиминируется из организма), типоспецифический (преимущественно против соответствующего типа вируса), частично перекрестный [1, 4].

Неэффективность противогерпетического иммунитета обусловлена тем, что вирус в ганглиях сохраняется не в виде интактных частиц, а в форме субвирусных структур (ДНК-белкового комплекса). Противовирусные антитела не защищают от заражения тем же вирусом в иной локализации (аутоинокуляция), либо серологически родственным штаммом вируса в той же самой области (суперинфекция). Кроме того, ВПГ обладают иммунодепрессивным действием (иммунодефицит по Т-клеточному типу), обусловленным репродукцией вируса в лимфоцитах, нейтрофилах, моноцитах-макрофагах [1, 11-13].

Важную роль при рецидивирующем герпесе играет местный иммунитет (мукозальный). Обострение ГИ регистрируют на фоне снижения местного иммунитета (секреторного иммуноглобулина А (SIgA), интерферонов (ИФ)) при травмах, хирургических вмешательствах, стоматологическом лечении, местном применении кортикостероидов, косметологических процедурах и др. [1, 13, 14].

Вызываемые ВПГ заболевания рассматриваются как СПИД-индикаторные в связи с их частым обнаружением при данной патологии. В 1988 г. они включены в расширенное определение случаев, подлежащих эпидемиологическому надзору по поводу СПИДа [1, 4].

3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ГИ является одной из наиболее массовых инфекций человека. По данным ВОЗ, до 90% взрослого населения являются носителями ВПГ. ГИ занимают второе место после гриппа по показателям смертности (35, 8%). Летальность от диссеминированных форм ГИ составляет до 15, 8% от всей летальности вирусных заболеваний [4, 16].

В России число обращающихся за медицинской помощью по поводу ГИ превышает 2, 5 млн. в год [4, 15]. Инфицированность населения зависит от социально-экономического уровня жизни, бытовых традиций различных этнических групп.

При ГИ клинические формы заболевания развиваются у 10–15%, малосимптомные формы - у 10%, бессимптомная секреция вируса регистрируется – у 5%, редкоболеющие и лица без эпизодов герпеса в анамнезе сотавляют до 70% [1, 4].

4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

B00-B09 Вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и слизистых оболочек

B00 Инфекции, вызванные вирусом герпеса [herpes simplex]

B00.1 Герпетический везикулярный дерматит

B00:11 Простой герпес губ

B00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит

В00.2Х Герпетический гингивостоматит

B00.8 Другие формы герпетических инфекций

B00.9 Герпетическая инфекция неуточненная

5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация ГИ по механизму заражения [1, 8]:

а) приобретенная:

- первичная,

- вторичная (рецидивирующая);

б) врожденная (внутриутробная инфекция).


 

Классификация ГИ по форме течения инфекционного процесса [1]:

- латентная ГИ (бессимптомное носительство);

- локализованная ГИ (при одном очаге поражения);

- распространенная ГИ (при двух и более очагах поражения);

- генерализованная (висцеральная, диссеминированная) ГИ.

 

Классификация ГИ в зависимости от продолжительности присутствия вируса в организме [1]:

- острая форма ГИ;

- инаппарантная (бессимптомная) форма ГИ;

- латентная форма ГИ;

- хроническая форма (с рецидивами) ГИ;


- медленная форма ГИ.

 

Классификация ГИ по стадии протекания [1]:


а) активная стадия инфекции: продуктивная вирусная инфекция, реализация

генетической информации завершается образованием вирусного потомства, дочерних вирусных частиц; активная инфекция может протекать с клиническими проявлениями (рецидив) и бессимптомно;

б) неактивная стадия инфекции - абортивная вирусная инфекция: реализация

генетической информации только неструктурных (альфа-) генов без образования новых дочерних частиц вируса [1].

 

Классификация форм проявления ГИ в зависимости от клиники и локализации патологического процесса [1]:

а) типичные:

- поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит и др.);

- поражения кожи (герпес губ, герпес крыльев носа, лица и т.д.);

б) атипичные: абортивная, отечная, зостериформный простой герпес, герпетиформная экзема Капоши (варицеллеформный пустулез Капоши), язвенно-некротическая, геморрагическая, эрозивно-язвенная, диссеминированная, рупиоидная, мигрирующая.

 

В течении орофациального герпеса выделяют следующие периоды заболевания [1]:

- продромальный,

- катаральный,

- период высыпаний,

- период регресса.

По тяжести процесса выделяют легкую, средней степени и тяжелую формы заболевания [1].

6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические проявления орофациального герпеса могут отличаться при первичной и вторичной (рецидивирующей) ГИ, а также в зависимости от локализации патологического процесса [1-8].

Первичная ГИ у 80-90% первично инфицированных взрослых пациентов протекает в латентной форме. Только у 10-20% зараженных наблюдаются клинические проявления ГИ. Первичный̆ герпес всегда протекает с выраженным общеинфекционным синдромом (интоксикация, лимфаденопатия, повышение температуры тела) [1, 3, 5-8, 10].

Инкубационный̆ период длится от нескольких дней до двух недель.

Продромальный период проявляется интенсивным жжением, покалыванием, зудом и другими субъективными расстройствами.

Катаральный период характеризуется гиперемией и отеком кожи и СОР в области очага поражения.

Период высыпаний имеет различные проявления в зависимости от клинико-топографического варианта ГИ.

Герпетический везикулярный дерматит (МКБ-10: В00.1), простой герпес губ (МКБ-10: В00:11) сопровождается появлением на красной кайме губ и коже лица сгруппированных пузырьков размером 1, 5-2 мм на гиперемированном фоне. Сыпь появляется обычно единичными очагами, состоящими из 3-5 сгруппированных, реже сливающихся пузырьков. Через 2-5 дней вследствие мацерации и травматизации пузырьки разрываются, образуются слегка болезненные эрозии с фестончатыми контурами [1-8].

Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит (МКБ-10: B00.2), герпетический гингивостоматит (МКБ-10: В00.2Х) характеризуется образованием на гиперемированной СОР (чаще в области твердого неба и десен) мелких 1-1, 5 мм сгруппированных пузырьков. Практически сразу после появления в ПР пузырьки разрываются. На их месте появляются болезненные эрозии и нечеткими контурами [1, 3, 5-8].

Период регресса характеризуется образованием буровато-желтоватых корок на красной кайме губ и коже лица, эпителизацией эрозий на СОР. Через 7-9 дней на их месте остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком. После регрессирования высыпаний может остаться нестойкая пигментация.

Продолжительность заболевания составляет около 10:14 дней [1, 3, 5-8].

 

Вторичная (рецидивирующая) ГИ регистрируется у людей, которые ранее перенесли бессимптомную или клинически выраженную форму первичной ГИ [1-3]. Рецидивы ГИ возникают на фоне циркулирующих противовирусных антител и поэтому протекают, как правило, с умеренно выраженным общеинфекционным синдромом. Они развиваются на фоне различных экзогенных факторов, снижающих активность иммунной системы человека (переохлаждение, перегревание, избыточное ультрафиолетовое облучение, переутомление, эмоциональный стресс, острые вирусные и бактериальные инфекций, изменения гормонального фона перед менструациями) [2, 3].

Рецидивирующий̆ герпес по сравнению с первичным имеет меньшую продолжительность и интенсивность клинических проявлений [1-8].

Продромальный период при типичной форме выражается в субъективных ощущениях в виде легкого зуда, жжения, реже боли на коже или СОР в излюбленной локализации высыпаний (типичная локализация при герпетическом везикулярном дерматите (МКБ-10: В00.1) - на губах (herpes labialis), крыльях носа (herpes nasalis), коже щек (herpes buccalis), коже лица (herpes facialis); при герпетическом гингивостоматите и фаринготонзиллите (МКБ-10: B00.2) - на слизистой оболочке твердого неба, десен, глотки (herpes pharyngealis)) [1-3, 5-8].

Катаральный период характеризуется эритематозными пятнами разного размера и различной̆ степени выраженности гиперемии, сопровождающимися умеренной̆ отечностью.

Период высыпаний сопровождается возникновением небольших сгруппированных пузырьков полушаровидной формы с прозрачным содержимым на красной кайме губ и коже лица (чаще в излюбленной локализации) при герпетическом везикулярном дерматите (МКБ-10: В00.1) или на СОР (чаще в области твердого неба и десен) при герпетическом гингивостоматите и фаринготонзиллите (МКБ-10: B00.2). Через 2–5 дней пузырьки вскрываются с образованием эрозий на СОР и тонких серозных корочек на красной кайме губ и коже лица.

Период регресса наступает на 7-9 день и характеризуется отторжением корочек и заживлением эрозий наряду с сохранением розоватых или пигментированных пятен, окончательно разрешающихся через 1–2 недели.

Частота рецидивов различна: от 1-3 раз в год до 5 раз в месяц [1, 3, 5-8].

Появление герпетических поражений не чаще 2 раз в год умеренной выраженности в излюбленной локализации расценивают как благоприятный прогностический̆ признак.

Рецидивы, возникающие чаще 2 раз в год, свидетельствуют о существенном дефекте иммунной системы, что требует тщательного обследования больного [1-3].

Редко возможно непрерывное течение заболевания, когда старые элементы еще не разрешились, а новые уже появляются [1-3, 5-9].

VI. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагностика орофациального герпеса базируется на данных клинического обследования и результатах лабораторных методов исследования; направлена на установление клинико-топографической формы, степени тяжести заболевания, нуждаемости в проведении дополнительных методов обследования, определение показаний к лечению, а также на определение необходимости реабилитации пациента [1-3].

При простом герпесе с характерными элементами высыпаний и типичной морфологией диагноз устанавливается на основании клинических данных. Лабораторное подтверждение не требуется [1-3, 7, 8].

Критерии установления диагноза в типичных случаях:

1) анамнестические данные (жалобы на зуд, жжение появление высыпаний в типичной локализации; данные анамнеза, свидетельствующие об эпизодах рецидивирования ранее);

2) данные физикального обследования (наличие пузырьков, эрозий, корочек в типичной локализации).

 

При протекании заболевания в следующих атипичных вариантах требуется лабораторное подтверждение диагноза:

- при появлении нехарактерных высыпаний атипичной локализации,

- при установлении этиологии инфекционного процесса при бессимптомном и хроническом рецидивирующем течении,

- при затрудненном дифференциальном диагнозе (при возникновении высыпаний с дерматомной распространенностью на фоне интоксикации, лихорадки, идентичных таковым при опоясывающем лишае),

- при установлении этиологии инфекционного процесса при диссеминации,

- при развитии первого эпизода болезни у беременных,

- при установлении этиологии инфекционного процесса у ВИЧ-инфицированных лиц или лиц со вторичными иммунодефицитными состояниями различного генеза (онкологические больные после проведенных курсов лучевой̆ и химиотерапии, трансплантации костного мозга; лица, получающие иммунодепрессанты; больные вирусным гепатитом) [1-3].

В выше перечисленных случаях диагноз ГИ должен устанавливаться по совокупности анамнестических, эпидемиологических, клинических данных и доступных лабораторных методов исследования: определения вирусной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР); иммуноферментного анализа (ИФА) для определения титра вирусных антител; цитоморфологического исследования мазков для обнаружения многоядерных гигантских клеток и внутриклеточных включений; выделения вируса в культуре клеток [1-7].

Критерии установления диагноза в атипичных случаях:

1) анамнестические данные (жалобы на зуд, жжение, появление высыпаний; данные анамнеза, свидетельствующие о рецидивах, контакте с инфицированными лицами; анамнестические данные могут быть не характерными);

2) данные физикального обследования (наличие пузырьков, эрозий, корочек в нетипичной локализации);

3) лабораторные исследования (выявление ВПГ методом ПЦР при исследовании мазков из очага поражения, выявление IgM и IgG к ВПГ 1 или 2 типа методом ИФА при исследовании крови).

1. Жалобы и анамнез

Жалобы пациентов с орофациальным герпесом определяются клинико-топографическим вариантом, характером и длительностью течения заболевания, распространенностью на момент обследования.

Больные предъявляют жалобы на зуд, жжение, болезненные высыпания в области локализации патологических элементов (красная кайма губ, кожа лица, СОР), на общие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головную боль, недомогание), возникающие чаще при первичном эпизоде заболевания, чем при его рецидиве [1-7, 17].

• Рекомендуется выявить жалобы у всех пациентов, уточнить время появления первых симптомов, длительность заболевания, интенсивность, характер его течения с целью постановки диагноза в типичных клинических случаях [1-3].

GPP

• Рекомендуется уточнить у пациента эпидемиологический анамнез с целью выявления контакта с больным той или иной формой ГИ (наличие герпетических высыпаний у членов семьи, близких) [1].

GPP

• Рекомендуется при сборе стоматологического анамнеза обращать особое внимание на наличие провоцирующих факторов: переохлаждение, перегревание, избыточное ультрафиолетовое облучение, переутомление, эмоциональный стресс, острые вирусные и бактериальные инфекций, изменения гормонального фона перед менструациями [1-3, 5-7].

GPP

• Рекомендуется проанализировать результаты общеклинического обследования пациента, характеризующие состояние его здоровья и степень компенсированности той или иной системной патологии; оценка степени сохранности системного здоровья и компенсированности сопутствующих общесоматических заболеваний необходима для определения нуждаемости в консультациях смежных специалистов, а также для оценки рисков проведения медикаментозного лечения [6, 17].

GPP

• Рекомендуется изучить лекарственный анамнез пациента с целью определения использованных ранее препаратов, длительности и регулярности их приема, эффективности проведенного лечения [1, 6].

GPP

• Рекомендуется выяснить у пациента наличие непереносимости (аллергических реакций) на отдельные лекарственные препараты, используемые для лечения системной или стоматологической патологии [6].

GPP

• Рекомендуется проанализировать степень сохранности стоматологического здоровья и стоматологических составляющих качества жизни, исходя из результатов самооценки пациентом уровня КЖ по индексу «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU (Приложение Г1); получить информированное согласие на обследование и лечение у врача-стоматолога [18-21].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

2. Физикальное обследование

Объективные клинические проявления простого герпеса, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

• Рекомендуется проводить оценку состояния челюстно-лицевой области (ЧЛО) и собственно ПР в соответствии с рекомендациями ВОЗ по обследованию пациентов с патологией СОР с целью постановки диагноза в типичных клинических случаях [1-3].

GPP

• Рекомендуется определить и охарактеризовать первичные (пятно, пузырек) и вторичные (эрозия, корка) элементы поражения по их количеству, форме, размерам, контурам, характеру группировки, состоянию перифокальных участков СОР; обозначить их локализацию в соответствии с топографическими кодами ВОЗ по схеме-топограмме СОР и красной каймы губ, прилагаемой к амбулаторной карте пациента [1-3, 5-7]. На схеме-топограмме целесообразно использовать цветовое кодирование элементов (Приложение Г2) [22].

GPP

• Рекомендуется при наличии у пациента болевого симптома оценить степень его выраженности по визуально-аналоговой шкале (Приложение Г3) [23].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется при осмотре ЧЛО и других доступных к осмотру участков кожи и слизистых оболочек (кожа лица, ушные раковины, конъюнктива и др.) обращать внимание на наличие герпетических высыпаний [1-3, 5-7].

GPP

3. Лабораторные диагностические исследования

У пациентов с редкими рецидивами (до 2 рецидивов в год) при типичной локализованной форме серологическая и вирусологическая диагностика не рациональна [1-3].

• Рекомендуется определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (исследование содержимого везикул, смывов с тканей, мазков-отпечатков, соскобов, биологических жидкостей и секретов организма) с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации, пациентам в атипичных случаях (см. «Диагностика») с целью постановки окончательного диагноза [1-7, 24-29].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность - 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала.

• Рекомендуется определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) больным с частыми рецидивами (4-6 раз в год и чаще) с целью исследование напряженности противогерпетического иммунитета [1-7, 24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Чувствительность метода составляет 78-80%, специфичность – 80-90%. Наличие противогерпетических IgM свидетельствует об остроте инфекционного процесса (первичная инфекция, реинфекция, реактивация). Специфические IgG являются антителами вторичного иммунного ответа. Они выявляются во второй половине инфекционного процесса при первичном заражении, при латентных инфекциях, при персистенции и реактивации.

• Рекомендуется обнаружение ВПГ 1, 2 культуральным методом в жидкости пузырьков в случаях затрудненной постановки диагноза с помощью ПЦР, с целью дифференциальной диагностики, а также определения чувствительности к лекарственным препаратам [2, 5, 8, 30-31].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Чувствительность метода – 60-85%, специфичность – 100%. Вирусологический метод является «золотым стандартом» диагностики ГИ, но его проведение возможно лишь в течение первых 5 дней заболевания. Важно отметить, что на стадии высыпаний прямое обнаружение вируса успешно в 80% случаев, на стадии корочек – лишь в 20-30%.

• Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата тканей полости рта (соскоба с поверхности эрозий или содержимого везикул) с целью экспресс-диагностики, уточнения диагноза в сложных клинических случаях, а также для дифференциальной диагностики с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, многоформной экссудативной эритемой, первичным и вторичным сифилисом, различными видами пузырчатки [5, 6, 32-34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При орофациальном герпесе в материале соскоба обнаруживаются типичные многоядерные гигантские клетки измененного вирусом эпителия и внутриклеточные включения (клетки Тцанка).

4. Иная диагностика

• Рекомендуется проведение консультации врача-дерматовенеролога у всех пациентов с орофациальным герпесом с целью постановки окончательного, развернутого диагноза [1-3, 5-7].

GPP

• Рекомендуется консультация врача-иммунолога при частом рецидивировании заболевания (более 6 раз в год) с целью оценки иммунного статуса больного [1, 6].

GPP

• Рекомендуется консультация врача-акушера-гинеколога/врача-уролога при наличии соответствующих жалоб пациентов в связи с наличием высыпания на слизистых оболочках половых органов [1, 3].

GPP

• Рекомендуется проведение первичной (диагностической) и мониторинговой фотосъемки элементов поражения с использованием специальной фотосистемы высокого разрешения в режиме макросъемки, ретракторов и внутриротовых зеркал. Стоматологическая фотосъемка требует соблюдения этико-правовых норм, проводится после получения добровольного информированного согласия пациента, в целях клинико-планиметрического анализа очагов поражения и перифокальных зон СОР; архивирования клинического материала; сравнительной оценки состояния СОР в динамике наблюдения и лечения; проведения заочного он-лайн консультирования пациентов экспертами по заболеваниям СОР [35-38].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется проведение дополнительных лабораторных методов исследования с целью определения HIV, HCV с последующей интерпретацией результатов врачами соответствующего профиля [1-7].

GPP

Орофациальный герпес как СПИД-индикаторное заболевание

• Рекомендуется врачу-стоматологу проявлять настороженность в отношении возможного инфицирования пациента ВИЧ в случае частого рецидивирования орофациального герпеса (свыше 6 раз в год), особенно при непрерывном рецидивировании и резистентности к терапии, а также отсутствии активной положительной динамики на фоне адекватной терапии [1-7, 39-41].

Комментарии: Вызываемые ВПГ заболевания рассматриваются как СПИД-индикаторные в связи с их частым обнаружением при данной патологии. В 1988 г. они включены в расширенное определение случаев, подлежащих эпидемиологическому надзору по поводу СПИДа.

VII. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Общие подходы к лечению простого герпеса: принципы, цели, задачи

Лечение пациентов с орофациальным герпесом без осложнений проводится врачом-стоматологом в амбулаторных условиях; реализуется совместно с врачом-дерматовенерологом и врачами–интернистами в рамках основных профессиональных компетенций (в случае необходимости); строится на принципах комплексного персонифицированного подхода [1-3].

В настоящее время доказано, что полностью элиминировать ВПГ из организма человека не возможно. Исходя из этого, лечение больных с простым герпесом направлено на переведение активно реплицирующегося ВПГ в латентное состояние, снижении риска передачи ГИ, повышение показателей качества жизни пациентов [1-7].

По этой причине основной целью лечения пациентов с орофациальным герпесом является достижение стойкой ремиссии с полным купированием клинических симптомов заболевания и улучшением стоматологических составляющих качества жизни [1-7, 18].

Комплексное лечение пациентов с орофациальным герпесом предполагает решение следующих задач:

• уменьшение болевого симптома за счет эффективной этиотропной (противовирусной), противовоспалительной и обезболивающей терапии;
• стимулирование репаративной регенерации эрозированной СОР и красной каймы губ за счет топического применения кератоплатических средств;
• коррекция системных нарушений у пациентов с сочетанной общей патологией (по назначению врачей-интернистов);
• коррекция нарушений местного и общего иммунитета (по назначению врачей-интернистов);
• повышение общей резистентности организма и общее оздоровление пациента, нормализация режимов труда и отдыха и др.;
• коррекция пищевого рациона с исключением раздражающей пищи, ее обогащением витаминами (А, Е, С), микроэлементами и др.
• профилактика дальнейшего рецидивирования путем рационального лечения с динамическим клинико-морфологическим мониторингом.

Госпитализации по клиническим показаниям подлежат пациенты в случае тяжелого течения заболевания, пациенты с осложненными формами болезни, пациенты с генерализованными формами заболевания (с поражением нервной̆ системы, глаз, внутренних органов), пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также по эпидемическим показаниям [1].

Консервативное лечение

Системное лечение орофациального герпеса

• Рекомендуется пациентам с первичным клиническим эпизодом простого герпеса в качестве этиотропного лечения назначить ациклические нуклеозиды с целью подавления репликации вируса:

ацикловир** 200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней [1-3, 5-8, 42]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

или

ацикловир** 400 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней [1-3, 6, 43]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

или

валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [1-3, 5-8, 44-48]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

или

фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней [1-3, 42, 44].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

** - препараты, включенные в перечень ЖНВЛП.

• Рекомендуется пациентам с рецидивом простого герпеса в качестве этиотропного лечения назначить ациклические нуклеозиды с целью подавления репликации вируса:

ацикловир** 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней [1-3, 5-7, 42]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

или

ацикловир** 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней [1-3, 6, 43]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

или

ацикловир** 800 мг 3 раза в сутки в течение 2 дней [1-3, 5-7, 42]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

или

валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней [1-3, 5-7, 44-48]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

или

валацикловир 1, 0 г 2 раза в сутки в течение 1 дня [1-3, 5-7, 44-48]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

или

фамцикловир 125 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней [1-3, 42, 44]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

или

фамцикловир 1, 0 г 2 раза в сутки в течение 1 дня [1-3, 42, 44].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1)

** - препараты, включенные в перечень ЖНВЛП.

Комментарии: Показанием к проведению лечения простого герпеса является наличие клинических проявлений заболевания. Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител не является показанием для назначения терапии.

Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на течение заболевания.

Лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем.

• Рекомендуется пациентам при частом рецидивировании (более 6 раз в год) простого герпеса назначить ациклические нуклеозиды длительным курсом (6-12 месяцев) в качестве супрессивной терапии:

валацикловир 500 мг 1 раз в сутки [1-3, 5, 7, 42]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

или

фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки [1-3, 42]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

или

ацикловир** 400 мг 2 раза в сутки [1-3, 7].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

** - препараты, включенные в перечень ЖНВЛП.

Комментарии: Показаниями к назначению супрессивной терапии являются тяжелое течение заболевания, с частыми рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями; тяжелые продромальные симптомы; выраженная иммуносупрессия; нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ.

Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена. Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.

• Рекомендуется пациентам при рецидивирующем тяжелом течении заболевания в качестве противовирусной терапии применение интерферона системного действия:

Человеческий рекомбинантный интерферон-альфа-2b 1000000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки ежедневно на курс 10 дней и более [1, 6, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется пациентам при первичном клиническом эпизоде, сопровождающемся гипертермией, назначать жаропонижающие и анальгезирующие средства:

Ацетаминофен 500 мг до 4 раз в день до 5 дней [5, 6]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

или

Ибупрофен 200 мг до 3 раз в день до 3-5 дней [5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

 

Местное лечение орофациального герпеса

• Рекомендуется больным с первичным эпизодом и рецидивом простого герпеса назначить противовирусные мази/кремы в качестве этиологического лечения с целью подавления репликации вируса местно:

Мазь ацикловир 5%** 4-6 раз в день (каждые 4 часа) в течение 5-10 дней [2, 5-8, 46-48, 51-54]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

или

Пенцикловир крем каждые 2 часа в течение 5 дней [2, 7, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

** - препараты, включенные в перечень ЖНВЛП.

• Рекомендуется проведение местной обезболивающей терапии для снижения выраженности/купирования болевого симптома у пациентов с проявлениями простого герпеса на СОР, в частности перед приемом пищи:

Лидокаина гидрохлорид (2% гель) для аппликаций на болезненные участки 3 раза в день до купирования болевого симптома [5-8, 42, 51]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

или

Бензокаин (5% раствор) для обработки полости рта 2-3 раза в день до купирования болевого симптома [42, 51].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется местное применение антисептических препаратов для профилактики присоединения вторичной инфекции на фоне затрудненной гигиены полости рта в период обострения пациентам с проявлениями простого герпеса на СОР

Хлоргексидина биглюконат (0, 2% раствор) для полоскания полости рта 2-3 раза в день в течение 5-7 дней [5-7]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

или

Раствор перекиси водорода 3% для обработки полости рта 2-3 раза в день в течение 5-7 дней [5-7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

 

Иное лечение

• Рекомендуется пациентам в период обострения орофациального герпеса назначение лечебно-оздоровительного режима (щадящий режим труда с ограничением физических и психоэмоциональных нагрузок) [1-8].

GPP

• Рекомендуется пациентам в период обострения орофациального герпеса назначение диетического питания с ограничением приема раздражающей, горячей, грубой пищи [1-8].

GPP

• Рекомендуется пациентам в периоде предвестников и катаральном периоде обострения лазерная физиотерапия челюстно-лицевой области (проведение облучения очагов поражения высокоинтенсивным лазерным излучением однократно: длина волны - 970±15 нм, мощность – 2-4 Вт, режим работы – импульсно-периодический, способ воздействия – бесконтактный, время обработки патологического элемента – 20 с) [42, 56-60].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуются всем пациентам с орофациальным герпесом консультации и клинический мониторинг врача-дерматовенеролога, консультации других специалистов по показаниям: врача-терапевта – при наличии соматической патологии, врача-иммунолога – при частом рецидивировании ГИ [1, 3, 6].

GPP

VIII. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

• Рекомендуется постепенность возрастания дозированных физических, умственных и психо-эмоциональных нагрузок, ограничение провоцирующих факторов всем больным после перенесенной ГИ с целью профилактики обострений [1, 4].
• Рекомендуется пациентам с орофациальным герпесом после достижения состояния ремиссии проведение санации полости рта: устранение очагов хронической инфекции, замена некачественных реставраций с использованием минимально травмирующих методик [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

IX. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Не рекомендуется диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими неосложненные формы простого герпеса [1, 3].
• Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными с тяжелым течением заболевания, с частыми рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями; с тяжелыми продромальными симптомами; выраженной иммуносупрессией; нарушением психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ. Кратность диспансерных осмотров – 1 раз в 3 месяца [1, 3].

X. Организация оказания медицинской помощи

Плановая и экстренная госпитализация больных с неосложненными формами простого герпеса не показана. Лечебно-профилактические мероприятия при орофациальном герпесе проводятся амбулаторно.

XI. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Оказание плановой стоматологической помощи пациентам с обострением простого герпеса проводится в период достижения стойкой ремиссии и осуществляется с использованием максимально атравматичных лечебно-профилактических и диагностических технологий [6].

В случае необходимости неотложного стоматологического лечения у пациента с обострением простого герпеса врач может оказать неотложную помощь со строгим соблюдением норм асептики и антисептики [6].

У пациентов с частыми обострениями орофациального герпеса (свыше 2 раз в год) рекомендуется назначение ациклических нуклеозидов с профилактической целью перед стоматологическим вмешательством (Валацикловир 2 г 2 раза в день в день стоматологического вмешательства и 1 г 2 раза в день на следующий день) [61-63].

Скачать полный текст Клинических рекомендаций в формате DOCX >>

---

Просмотрено 77       Нравится 1       Мне нравится