---

Клинические рекомендации

«Периодонтит зубов у детей»

Коды по МКБ 10: К04.4-04.9

Возрастная категория: дети

Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (не реже 1 раза в 3 года)

Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики:
· Стоматологическая Ассоциация России

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Эпидемиология

1.4 Кодирование по МКБ 10

1.5 Классификация

1.6 Клиническая картина

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторная диагностика

2.4 Инструментальная диагностика

2.5 Иная диагностика

3. Лечение

3.1 «Консервативное лечение»

3.2 Оперативное (хирургическое) лечение

3.3 Иное лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

7. Организация медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение А3. Нормативная документация

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Приложение Г Перечень медицинских услуг для диагностики и лечения периодонтита зубов

Приложение Д Распределение детей по группам здоровья

 

Ключевые слова

• Периодонт
• Периодонтит
• Ростковая зона
• Остеоцементный барьер
• Искусственный апикальный барьер
• Апексификация
• Апексогенез
• Регенеративная эндодонтия
• Реваскуляризация

Список сокращений

МКБ 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

ГИ — гигиенический индекс

КПУ — кариес, пломба, удаленный

pH — кислотно-щелочная реакция

ЭОД – электроодонтодиагностика

СОЭ – скорость осаждения эритроцитов

МТА – минеральный триоксид агрегат

МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10

 

Термины и определения

Периодонт - комплекс тканей, находящихся в щелевидном пространстве между цементом корня зуба и пластинкой альвеолы

Периодонтит - это воспалительный процесс, развивающийся в тканях периодонта.

Кариес — неспецифическое инфекционное заболевание зубов, возникающее из-за нарушения гомеостаза в полости рта в сторону процессов бактериальной кислотопродукции и проявляющееся в виде очагов деминерализации эмали или полостей зубов.

Патологическая резорбция - это процесс, проявляющийся в убыли дентина, цемента или кости.

Свищевой ход - это канал, который соединяет полость тела или полые органы с внешней средой или друг с другом

Раструб - это расширение между окончанием стенок несформированного корня зуба

Ростковая зона зуба - образование у окончания несформированного корня зуба, содержащее низкодифференцированные клетки

Ирригация - промывание корневого канала различными растворами во время механической обработки

Остеоцементный барьер - минерализованный барьер, образующийся в процессе апесификации

Апексогенез - процесс физиологического развития корня зуба

Апексификация - это процесс формирования твердотканного минерализованного барьера как благоприятный исход лечения периодонтита в зубе с несформированным корнем

Регенерация - восстановление организмом утраченных частей на той или иной стадии жизненного цикла

Реваскуляризация - восстановление сосудов в каком-либо участке ткани или органа, сосудистая сеть которого была разрушена воспалительным. некротическим или склеротическим процессом.

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Периодонтит зубов (КО4.4-К04.9по МКБ-10) – это воспалительный процесс, развивающийся в тканях периодонта.

1.2 Этиология и патогенез

Периодонтит (К04 по МКБ-10) - процесс многофакторный. Наиболее частой причиной его развития является осложнения кариеса зубов.

Причины развития периодонтита:

1. Инфекционный периодонтит

распространение микробной флоры в периапикальные ткани чаще возникает:

• из воспаленной или некротизированной пульпы через апикальное отверстие
• из пародонтального кармана
• гематогенным, лимфогенным путем (при наличии очага хронической инфекции, сепсисе, иммунодефицитных состояниях)
• из верхнечелюстной пазухи
• через линию перелома корня
• из очага инфекции от соседнего зуба

2. Медикаментозный фактор

• выведение в периапикальные ткани сильнодействующих химических веществ и лекарственных препаратов

3. Травматический фактор

• в результате острой травмы зубов, когда происходит повреждение связочного аппарата при вывихе, ушибе зуба или в результате выхода продуктов распада пульпы, некротизировавшейся при разрыве или длительной ишемии сосудисто-нервного пучка
• вследствие хронической травмы зубов, что наблюдается при избыточной нагрузке на ткани периодонта во время ортодонтического лечения, аномалиях окклюзии с образованием травматического узла.

При инфекционной природе периодонтита микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, токсины поступают в ткани периодонта, где вызывают местную воспалительную реакцию. В ответ происходит скопление нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов и других клеток в очаге воспаления, дегрануляция тучных клеток, образование биологически активных веществ, усиление проницаемости сосудистой стенки. Развитие процессов экссудации и инфильтрации, изменение местной микроциркуляции приводит к нарушению функции периодонта зуба [1].

Далее воспалительный процесс распространяется на костную ткань, вызывая интоксикацию организма ребенка, либо переходит в хронический воспалительный процесс. Постоянное поступление антигенов из корневого канала вызывает образование иммунных факторов, активизирующих деятельность остеокластической системы. В результате при хроническом течении периодонтита начинается деструкция окружающей костной ткани, а также нередко наблюдается патологическая резорбция корня зуба[2, 3].

Обострение хронического процесса у детей нередко сопровождается общей интоксикацией организма, развитием лимфаденита, периостита и других воспалительных процессов челюстно-лицевой области, что связано с анатомо-физиологическими особенностями организма ребенка.

Особенности строения периодонта и прилегающих тканей у детей:

• отсутствие стабильной структуры и толщины периодонта в верхушечной части в период формирования корней
• периодонт представлен более рыхлой соединительной тканью
• содержит большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов
• широкое апикальное отверстие и периодонтальная щель
• сниженная минерализация костной ткани челюстных костей[2]

1.3 Эпидемиология

Распространенность пульпита и периодонтита постоянных зубов у детей 12 лет по данным ряда авторов варьирует от 25% до 39, 7%, а среднее число зубов с пульпитом и периодонтитом у одного обследованного – 0, 69 [4]. В структуре стоматологических заболеваний периодонтит составляет от 15% до 30% и занимает третье место после кариеса и пульпита [5].

Острый периодонтит постоянных зубов у детей и подростков является достаточно частым осложнением кариеса [Кузьмина Э.М., 2009]. Частота встречаемости апикального периодонтита постоянных зубов увеличивается с возрастом от 24% в 6-9 лет до 71% у детей в 10:14 лет [6].

У лиц в возрасте 18 лет эти показатели повышаются соответственно, до 45, 5% и наряду с высокой распространенностью, до 32, 6% пульпита и периодонтита у детей 6-15 лет, сохраняется высокий процент осложнений после лечения и достигает от 30 до 74% [7]. В группе 12-летних детей России имеются удаленные зубы с хронической периапикальной патологией: компонент «У» составляет 0, 04 в общем значении КПУ - 2, 51. У 13 % 12 -летних детей удален 1-й постоянный моляр, у лиц в возрасте 17 лет данный показатель доходит до 64, 9% [2, 8].

Периодонт представлен соединительно-тканной связкой, удерживающей корень зуба в костной альвеоле, расположенной между кортикальной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Периодонт анатомически связан с кортикальной пластинкой альвеолы, пульпой зуба через апикальное отверстие, десной и надкостницей челюсти.

Периодонтит является основной причиной потери временных или постоянных зубов у детей.

В структуре стоматологических заболеваний среди обратившихся за стоматологической помощью у 30-35% детей выявляются осложнения кариозного процесса, к которым также относится периодонтит.

При несвоевременном или неправильном лечении может стать причиной развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и причиной формирования аномалий прикуса, развивающейся в результате ранней потери зуба. Хронический воспалительный процесс в тканях периодонта зубов является очагом интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма детского организма, на фоне которой развиваются и нередко переходят в хроническую форму заболевания внутренних органов и систем организма ребенка.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Международная классификация стоматологических болезней

МКБ-10

К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

К04.5 Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема)

К04.6 Периапикальный абсцесс с полостью

К04.7 Периапикальный абсцесс без полости

К04.8 Корневая киста (киста апикальная (периодонтальная) и периапикальная)

К04:80 Апикальная и боковая

К04:81 Остаточная

К04:82 Воспалительная парадентальная

К04:89 Корневая киста неуточненная

К04.9 Другие неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей

1.5 Классификация

По локализации процесса:

• верхушечный (апикальный)
• маргинальный (краевой)

По клиническому течению:

• острый периодонтит
• хронический периодонтит
• фиброзный
• гранулирующий
• гранулематозный
• хронический периодонтит в стадии обострения

1.6 Клиническая картина

1.6.1 Острый периодонтит и обострение хронического периодонтита

Острый периодонтит временных зубов встречается редко, в основном при острой травме зуба (чаще при неполном вывихе зуба), поскольку во временных зубах во временных и постоянных несформированных зубах протекает преимущественно как первично-хронический воспалительный процесс [1].

При обострении хронического периодонтита наблюдаются следующие жалобы:

• постоянная боль, усиливающаяся при надавливании на зуб
• припухлость
• нарушение общего самочувствия

Основные симптомы:

• отек десны, коллатеральный отек мягких тканей
• увеличение региональных лимфатических узлов
• положительная перкуссия зуба
• зондирование кариозной полости безболезненное
• подвижность зуба

Особенностью у детей является очень быстрое развитие процесса.

Преобладают явления экссудации.

Отмечается выраженная реакция окружающих тканей и лимфатических узлов.

Возможно нарушение общего самочувствия (симптомы интоксикации организма – слабость, повышение температуры тела, бледность кожных покровов, отсутствие аппетита, нарушение сна). В клиническом анализе крови отмечается повышение СОЭ и лейкоцитоз [2].

1.6.2 Хронический периодонтит

Наиболее частой формой периодонтита у детей является хронический гранулирующий периодонтит.

Протекает в основном бессимптомно.

Жалобы:

часто течение может быть бессимптомным, возможны периодические ноющие боли

При сборе анамнеза уточняют у родителей жалобы на данный момент и в анамнезе. Выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, застревание пищи в зубе или между зубами, изменение внешнего вида зуба, сроки появления жалоб. Характер жалоб зависит от клинического проявления периодонтита. При хроническом периодонтите наблюдаются болезненные ощущения при надавливании на зуб, употреблении жесткой пищи, изменение цвета коронковой части зуба, появление свищевого хода [3, 10].

Основные симптомы:

• зуб: кариозная полость/ пломба / интактный
• подвижность зуба
• положительная перкуссия
• изменение цвета коронки зуба
• наличие свищевого хода на слизистой оболочке альвеолярного отростка в проекции верхушки корня или бифуркации корней.

В случае хронического периодонтита при осмотре определяется свищевой ход либо рубцовые изменения в области его закрытия. Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет цианотичный оттенок.

При инфекционном периодонтите во время осмотра коронковой части зуба выявляется глубокая кариозная полость, зондирование которой безболезненно. Чаще всего обнаруживается сообщение с полостью зуба. Причинный зуб при осмотре более темный по сравнению с соседними зубами или розоватого цвета, если ранее проводилось лечение резорцин-формалиновым методом.

Особенности периодонтита временных зубов:

Быстрое развитие процесса, который может распространяться на корни рядом стоящих зубов и зачаток постоянного зуба (при хроническом гранулирующем периодонтите). Возможно повреждение или гибель фолликула.

Воспалительный процесс сопровождается резорбцией корней.

Основной очаг воспаления во временных молярах чаще располагается в области фуркации корней, что возникает вследствие проникновения микробной флоры и продуктов распада пульпы через дентинные канальцы дна полости зуба и дополнительные анатомические отверстия в поверхности фуркации корней из пульповой камеры при некрозе коронковой пульпы.

В этом случае, а также при значительной резорбции или несформированных корнях зуба свищевой ход открывается не в проекции верхушки корня, а ближе к маргинальной части десны [9].

2. Диагностика

Главная задача при диагностике заключается в выявлении клинических и рентгенологических признаков периодонтита, определении формы клинического течения патологического процесса, степени тяжести и выбора соответствующего метода лечения. Диагностика проводится для каждого зуба отдельно.

Диагностика кариеса зубов включает сбор анамнеза, клинический осмотр и дополнительные методы обследования.

Следует учитывать особенности диагностических мероприятий у детей:

• различный уровень объективности получаемой при расспросе информации от ребенка и третьих лиц (родители по-разному интерпретируют жалобы и анамнез);
• субъективность ощущений ребенка при проведении диагностических тестов;
• различный уровень взаимодействия врача, пациента и родителей;
• невозможность проведения сложных диагностических манипуляций из-за возрастных и психоэмоциональных особенностей ребенка;
• ограничения в проведении некоторых исследований (ЭОД временных и несформированных зубов, рентгенодиагностика у маленьких детей затруднена) [2].

2.1 Жалобы и анамнез

2.1.1 При сборе анамнеза необходимо учитывать:

• возраст ребенка
• наличие сопутствующей патологии
• жалобы пациента
• давность и динамика заболевания
• наличие травмы в прошлом и в настоящее время
• наличие вредных привычек
• наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
• наличие и регулярность индивидуальной гигиены полости рта;
• предыдущие обращения к стоматологу – как вел себя ребенок, как и в каком объеме проводилось лечение, применялось ли ранее местное обезболивание и фиксация коффердама [1, 2, 3].

2.2 Физикальное обследование

Медицинские услуги для физикального обследования в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении Г (табл. 1).

При физикальном обследовании устанавливается локализация воспалительного процесса и степень разрушения коронковой части зуба. В зависимости от поставленного диагноза выбирают метод лечения.

1. внешний осмотр челюстно – лицевой области

• возможно нарушение конфигурации лица за счет коллатерального отека мягких тканей лица в области воспалительного процесса
• при пальпации лимфатических узлов часто наблюдается увеличение региональных лимфатических узлов на стороне причинного зуба
• наличие свищевого хода на коже в проекции очага хронического воспаления
• наличие травматического повреждения кожи, губ (ссадины, гематомы)

2. внутриротовое обследование

• осмотр слизистой оболочки в области причинного зуба
• выявление гиперемии, отека, сглаженности, флюктуации по переходной складке, ограниченный инфильтрат, болезненность при пальпации, наличие свищевого хода
• изменение коронковой части зуба
• изменение цвета зуба, наличие отлома коронки, трещины в твердых тканях, положение зуба в зубном ряду
• обнаружение и исследование кариозной полости
• расположение, глубина, наличие сообщения с полостью зуба, болезненность при зондировании, наличие грануляционной ткани
• оценка состояния всех имеющихся зубов, особенно рядом стоящих зубов
• оценка состояния периодонта
• проведение вертикальной и горизонтальной перкуссии
• определение подвижности и ее степень

Целенаправленно выявляют:

• неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением;
• острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ;
• острые воспалительные заболевания органов и тканей рта;
• заболевания тканей пародонта;
• неудовлетворительное гигиеническое состояние рта;
• отказ от лечения. [1; 3]

2.3 Лабораторная диагностика

Медицинские услуги для лабораторной диагностики в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении Г (табл. 2).

2.3.1. Рентгенологическое исследование позволяет выявить:

• стадию развития зуба, формирования корня
• длину корней, толщину стенок, наличие раструба, ростковой зоны, размер и четкость линии компактной пластинки, окружающей ее по всему периметру
• патологическую резорбцию корней, степень выраженности процесса
• состояние костной ткани
• изменение плотности костной ткани, рисунок, наличие очагов деструкции или признаков продуктивного процесса, разрежение костной ткани, его размер, четкость контура, распространенность в сторону соседних зубов, присутствие кисты, ее размер, положение
• состояние тканей периодонта
• целостность компактной пластинки, окружающей ростковую зону зуба и костную стенку альвеолы
• направление, источник свищевого хода (при введении в него контрастного вещества) [15, 16].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: При различных формах периодонтита рентгенологическая картина отличается. При остром периодонтите патологических изменений в периодонте и костной ткани, окружающей зуб не выявляется. Возможно расширение периодонтальной щели за счет скопления значительного количества экссудата (в зубах с завершенным апексогенезом). При хроническом фиброзном периодонтите на рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели, нарушение целостности кортикальной пластинки альвеолы. При рентгенологическом исследовании в случае хронического гранулирующего периодонтита выявляется нарушение целостности кортикальной пластинки, деструкция периодонтальной щели, выявляется очаг разряжения костной ткани с нечеткими контурами различной конфигурации и размера. Очаг резорбции располагается чаще в области верхушки корня. В некоторых случаях на рентгенограмме определяется патологическая резорбция корней различной степени.

При хроническом гранулематозном периодонтите на рентгенограмме выявляется очаг разряжения костной ткани округлой формы с четкими контурами. Вокруг гранулемы костная ткань чаще не изменена, по периферии при длительно протекающем процессе может выявляться зона плотной склерозированной ткани[16].

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств – 2)

2.3.2. Методы компьютерной лучевой диагностики Данный вид исследования помогает более детально изучить анатомические особенности и деструктивные изменения в периапикальных тканях [17, 18].

Комментарии. Применение методики у пациентов в возрасте до 18 лет позволяет объективизировать критерии степени сформированности корня (ширину апикального отверстия, корневого канала, периодонтальной щели, толщину стенок корня) и должны учитываться при планировании эндодонтического лечения. По данным исследования даже после полного формирования корня через 3-5 лет после прорезывания в течение нескольких лет сохраняется расширение периодонтальной щели и более широкое апикальное отверстие в сравнении с постоянными зубами взрослого человека [19, 20].

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств – 2)

2.3.3. радиовизиография

Преимуществами внутриротовой апикальной рентгенографии являются: повышение информативности результатов исследования, снижение лучевой нагрузки на пациента, возможность выполнения денситометрического анализа.

Комментарии: При периодонтите для определения степени деструкции костной ткани в патологическом очаге и с целью оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий возможно использование денситометрии. Данный метод является безопасной неинвазивной диагностической манипуляцией. Денситометрия позволяет достоверно определить степень минерализации костной ткани. При периодонтите отмечается значительное снижение оптической плотности в очаге деструкции, что свидетельствуют о значительном снижении минеральной насыщенности в периапикальной области. Денситометрия необходима для визуализации и получения информации об оптической плотности тканей в периапикальной области в очаге деструкции у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом [21].

2.4 Инструментальная диагностика

Медицинские услуги интрументальной диагностике в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении Г (табл. 3).

2.4.1. Зондирование. Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда рекомендуется для определения глубины, болезненности и наличия сообщения кариозной полости с полостью зуба.

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Зондирование при периодонтите безболезненно за счет некроза сосудисто-нервного пучка зуба. В случае острого воспалительного процесса болезненность во время зондирования возникает в результате давления, прикладываемого к инструменту во время проведения диагностики. По возможности, необходимо избегать болезненных манипуляций, чтобы не вызвать у ребенка развития стоматофобии. При зондировании выявленной кариозной полости обращают внимание на ее форму, локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, изменение его цвета, болезненность или наоборот отсутствие болевой чувствительности [3, 11].

Зондирование не всегда дает объективную информацию, особенно у маленьких детей.

2.4.2. Перкуссия.

Проводится вертикальная и горизонтальная перкуссия. При периодонтите перкуссия болезненная. При проведении у детей достаточно оказать пальцевое давления на исследуемый зуб. Перкуссия является дифференциальным тестом кариеса с его осложнениями [3, 9].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

2.4.3. Термодиагностика зуба рекомендуется для выявления болевой реакции и уточнения диагноза с целью определения жизнеспособности пульпы. При периодонтите результат исследования отрицательный.

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Для проведения теста используется направленная струя холодной воды или воздуха на исследуемый зуб в течение 10:15 сек. В норме колебания температуры в границах от 17:22 до 50-52°С (индифферентная зона) не вызывают болевой реакции зуба. При воспалительном процессе в пульпе границы индифферентной зоны сужаются и возникает болевая реакция на воду комнатной температуры (18-22°С) или же теплую (45-50°С). У детей данный тест необходимо проводить с осторожностью, т.к. в его основе лежит болевая реакция на раздражитель, что может вызвать у ребенка негативную реакцию [12].

2.4.4. Метод электроодонтодиагностики (ЭОД) рекомендован при периодонтите зубов для уточнения диагноза и получения более полных данных о состоянии пульпы. Метод основан на измерении электровозбудимости пульпы. Поскольку опирается на субъективные ощущения пациента, возможно использование у детей с возраста 6-7 лет

Позволяет оценить состояние сосудисто-нервного пучка зуба [13, 14].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. В норме показатели порогового возбуждения пульпы составляет 2-6 мкА. Пороговые значения силы тока при кариесе не превышают 12:15 мкА. Однако следует учитывать различную калибровку аппаратов, при диагностике необходимо проводить сравнительные измерения с соседними или симметричными интактными зубами [13, 14].

У детей с временными зубами не применяют данный метод диагностики из-за отсутствия адекватной реакции ребенка на исследование. При использовании данного метода у детей с постоянными несформированными зубами необходимо учитывать, что чувствительность пульпы в таких зубах может быть ниже (цифры ЭОД выше), поэтому для получения достоверных данных надо сравнивать показатель с аналогичным зубом противоположной стороны челюсти. При маргинальном периодонтите изменений электровозбудимости чаще не наблюдается. При остром периодонтите, возникшем в результате острой травмы зуба, повышение цифр ЭОД иногда носит временный характер (в течение 2-3 недель электровозбудимость может восстановиться). При хронических формах периодонтита наблюдается снижение электровозбудимости свыше 100мкА.

2.5 Иная диагностика

Медицинские услуги для иной диагностики в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении Г (табл. 4).

2.5.1. Определение индексов гигиены полости рта. Используется для объективной оценки степени распространения зубного налета и отложений зубного камня рекомендуется (Федорова-Володкиной, Green-Vermillion и др.)

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Непосредственно повреждающее действие на твердые ткани зубов оказывают местные кариесогенные факторы. Развитию кариеса способствует з/о (зубной налет и зубная бляшка). Гигиенические индексы служат для определения состояния полости рта и для оценки результатов проводимого лечения. С помощью гигиенических индексов можно объективно оценить степень участия пациента в процессе лечения и продемонстрировать это наглядно. Индекс гигиены Федорова-Володкиной применяют у детей с временным прикусом, упрощенный индекс гигиены Green-Vermillion OHI-S – в сменном и постоянном прикусе [8, 22].

Индексы гигиены определяют до лечения и после обучения гигиене полости рта с целью контроля.

 

3. Лечение

Принципы лечения детей с периодонтитом временных и постоянных зубов предусматривают одновременное решение нескольких задач:

• устранение факторов, обусловливающих развитие воспалительного процесса в тканях периодонта
• предупреждение дальнейшего распространение процесса на окружающую костную ткань и соседние анатомические области;
• сохранение целостности и жизнеспособности формирующегося зачатка постоянного зуба
• снижение высокой сенсибилизации детского организма в результате устранения очагов хронической инфекции
  - предупреждение развития зубочелюстных аномалий, связанных с ранней потерей зуба
• создание условий для апексификации корня;
• повышение качества жизни пациентов [23].

Лечение периодонтита может включать:

• купирование острого воспалительного процесса;
• проведение обработки корневого канала под контролем рентгенограммы, обтурация корневого канала, восстановление анатомической формы, восстановление зубного ряда
• удаление временного зуба
• сохранение при возможности временного зуба;
  - устранение очага деструкции костной ткани при периодонтите постоянного зуба
• снижение степени подвижности и сохранение постоянного зуба с незавершенным апексогенезом [1, 2].

3.1 «Консервативное лечение»

Медицинские услуги для консервативного лечения в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении Г (табл. 5).

3.1.1. Эндодонтическое лечение временного зуба при периодонтите

Пациент детского возраста с периодонтитом временного зуба со сформированным корнем без значительной деструкции костной ткани.

• корень зуба находится на стадии физиологического покоя
• при осмотре коронковой части зуба часто наблюдается изменение цвета твердых тканей
• при зондировании дна кариозной полости болезненность отсутствует
• подвижность зуба определяется в пределах физиологической нормы
• перкуссия безболезненная
• на слизистой оболочке десны отсутствуют признаки образования свищевого хода
• на рентгенограмме ограниченный очаг разрежения отделен от зачатка постоянного зуба слоем костной ткани
• ребенок по состоянию здоровья относится к I, II группе (см. Приложение Д)
• высокий уровень кариесрезистентности [3]

Эндодонтическое вмешательство направлено на сохранение зуба и имеет ряд особенностей, связанных с риском повреждения зачатка формирующегося постоянного зуба, расположенного в непосредственной близости к верхушкам корней временных зубов.

При отсутствии противопоказаний к лечению и, тем самым, сохранению временного зуба под местной анестезией проводится эндодонтическое вмешательство с последующим пломбированием корневого канала пастой на масляной основе и восстановлением коронковой части зуба стекло-иономерным цементом, компомером, композитным пломбировочным материалом или стандартной защитной коронкой [1, 2, 3, 24].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Алгоритм и особенности эндодонтического лечения периодонтита временных зубов у детей:

• предварительное рентгенологическое исследование
• проведение местной анестезии
• изоляция операционного поля ( рекомендуется использование коффердама)
• формирование эндодонтического доступа
• особенностью является возможность создание доступа во временных резцах с вестибулярной поверхности с расширением к режущему краю для обеспечения максимально прямолинейного доступа к корневому каналу
• тщательное удаление содержимого корневого канала
• определение рабочей длины корневого канала

При эндодонтическом лечении временных моляров рекомендуется устанавливать рабочую длину на 1, 5-2 мм короче рентгенологической.

- механическая и медикаментозная обработка корневых каналов.

Так как корневые каналы временных моляров обладают изогнутой формой, предпочтительнее использовать гибкие эндодонтические инструменты. В связи с тем, что стенки корня имеют небольшую толщину и нет необходимости создания конусовидной формы, механическую обработку каналов проводят с осторожностью и без значительного расширения просвета корневого канала. Из-за наличия большого количества ответвлений, дополнительных и боковых корневых каналов у детей большое внимание уделяется качественной медикаментозной обработке с помощью растворов антисептиков.

- высушивание

Осуществляется с помощью стерильных бумажных штифтов

- пломбирование каналов

Более рациональной является тактика отсроченного пломбирования каналов, когда после очистки и дезинфекции в полости зуба оставляется противовоспалительная повязка. Ирригация проводится с использованием хлоргексидина биглюконат (2%), перекиси водорода (3%), гипохлорида натрия (менее 1%).

В следующее посещение при отсутствии жалоб и признаков воспаления проводится постоянное пломбирование корневых каналов.

В качестве пломбировочного материала используются рассасывающиеся пломбировочные материалы (цинк-оксид-эвгеноловая паста, паста на основе йодоформа или гидроксида кальция) [25, 26, 27].

Желательно избегать выведения пломбировочного материала за пределы апикального отверстия

- рентгенологический контроль

Осуществляется после обтурации корневых каналов и на этапах диспансерного наблюдения

- восстановление анатомической формы зуба

Рекомендуется проводить в следующее посещение после пломбирования корневых каналов. Для восстановления коронковой части зуба применяются стекло-иономерные цементы, компомерные и композитные пломбировочные материалы, а также для сохранения полноценной жевательной функции использование стандартных защитных коронок.

- диспансерное наблюдение [24]

Обязательный осмотр и рентгенологический контроль через 3 месяца, далее рентгенологическое исследование 2 раза в год

3.1.2. Эндодонтическое лечение постоянного зуба с несформированным корнем при периодонтите

Лечение периодонтита постоянных зубов в острой фазе

Лечение острого и обострения хронического периодонтита постоянных зубов направлено на снятие симптомов воспалительного процесса. С этой целью проводится удаление содержимого корневого канала, создание оттока и эвакуации экссудата из периапикальных тканей, введения в корневых канал лекарственных препаратов, подавляющих острый воспалительных процесс в тканях периодонта.

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. При первичном обращении для снятия симптомов острого воспалительного процесса и создания оттока экссудата из периапикальных тканей проводится в условиях изоляции рабочего поля (желательно использование системы кофердам) широкое раскрытие полости зуба с целью обеспечения наилучшего доступа к корневым каналам. После тщательного удаления содержимого корневого канала и определения рабочей длины с помощью электрометрического или рентгенологического метода, проводится инструментальная обработка и многократная ирригация корневого канала растворами антисептиков, антибиотики и ферментов. Далее по возможности производится высушивание корневого канала и вводятся лекарственные препараты на основе, антисептиков, антибиотиков, гормонов, гидроксида кальция и т.д. для обеспечения противовоспалительного действия на очаг в периапикальных тканях и противомикробное воздействие на систему корневого канала. Временную повязку фиксирует на срок на 1-2 суток и далее производят повторную медикаментозную обработку и введение лекарственных препаратов в корневой канал необходимое число раз до полного стихания симптомов воспаления [2, 28]

В дополнение возможно назначение физиотерапевтических процедур. При необходимости производится назначение десенсибилизирующих, противовоспалительных и болеутоляющих препаратов.

3.1.3. Метод многоэтапной экспозиции препаратов гидроокиси кальция, направленный на апексификацию

Используется для лечения периодонтита постоянных зубов с незавершенным апексогенезом

Лечение постоянных зубов с несформированными корнями направлено на снижение подвижности зуба, возникающее в результате некроза пульпы и прекращения формирования корня и периодонта, из-за гибели низко дифференцированных клеток, содержащихся в зоне роста. Обеспечить устойчивость зуба в такой ситуации возможно путем введения в корневой канал препаратов, которые оказывают противовоспалительный эффект и стимулируют апексификацию. Проводится методика многоэтапной экспозиции препаратов на основе гидроокиси кальция. Метод основан на продолжительной многомесячной экспозиции в корневом канале препаратов, содержащих гидроокись кальция и стимулирующих формирование остеоцементного апикального барьера, с последующей постоянной герметичной обтурацией корневого канала [29].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. При первичном обращении пациента в условиях изоляции рабочего поля (желательно использование системы коффердам) производится широкое раскрытие полости зуба с целью обеспечения наилучшего доступа к корневым каналам. После тщательного удаления содержимого корневого канала и определения рабочей длины с помощью рентгенологического метода, проводится многократная ирригация корневого канала растворами антисептиков. Далее по возможности производится высушивание корневого канала и введение лекарственных препаратов, содержащих гидроокись кальция на водной основе и т.д. для обеспечения противовоспалительного действия на очаг в периапикальных тканях и противомикробное воздействие на систему корневого канала [24, 30].

Препараты для временного введения в корневой канал

1-ое посещение

После механической и медикаментозной обработки корневого канала вводится препарат гидроокиси кальция на водной основе или комбинация гидроокиси кальция с хлоргексидином, йодидом калия, гипохлоритом натрия, глицерином и парахлорфенолом. Данные препараты на водорастворимой основе активно создают щелочную среду, оказывая тем самым противовоспалительное действие, стимулируют остеогенез и апексификацию, но имеют короткую экспозицию в корневом канале (не более 2-х недель) [24, 28, 30].

Полость зуба герметично закрывается пломбой из стеклоиономерного цемента, временной коронкой или проводится временная реставрация из композита на 7-10 дней.

2-ое посещение

При наличии признаков острого воспалительного процесса (положительная перкуссия, неприятный запах из корневого канала, активная экссудация)проводится повторное введение препаратов гидроокиси кальция на водной основе после многократной ирригации корневого канала растворами антисептиков [25, 31].

При отсутствии симптомов острого воспалительного процесса для более длительной экспозиции лекарственных веществ возможно использование препаратов с гидроокисью кальция на масляной основе с добавлением йодоформа, обладающих более длительной противовоспалительной активностью – в течение 3-4 месяцев [32, 33].

Диспансерное наблюдение

При использовании препаратов длительного действия каждые 3-4 месяца рентгенологический контроль, медикаментозная обработка корневого канала и повторное введение препаратов гидроокиси кальция.

Полость зуба герметично закрывается пломбой из стеклоиономерного цемента, временной коронкой или проводится временная реставрация из композита.

При появлении клинических и рентгенологических признаков восстановления структуры костной ткани в очаге деструкции и апексификации проводится постоянное пломбирование корневых каналов. В среднем на формирование плотного остеоцементного барьера происходит в течение 6-18 месяцев от начала лечения [34].

Общий показатель эффективности метода по данным отчета Европейской ассоциации детских стоматологов составляет 92, 7% [35].

3.1.4. Методика формирования искусственного апикального барьера с применением препаратов на основе Минерального Триоксидного Агрегата (МТА).

Другой вариант лечения хронического периодонтита постоянного зуба с незавершенным апексогенезом - метод формирования искусственного апикального барьера, основанный на использовании МТА для постоянной обтурации просвета широкого апикального отверстия и апикального отрезка корневого канала (длиной 3-4мм) [36].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Рекомендуется применять эту методику при лечении периодонтита в тех случаях, когда нет выраженной деструкции периапикальных тканей и на последних стадиях формирования корня.

Основу материалов составляет смесь соединений кальция, в основном трикальций силиката, а также кальцийсодержащих соединений железа и алюминия и гидратированного сульфата кальция или гипса. Для рентгеноконтрастности в состав материала введен оксид висмута [37].

Время отверждения материала после смешивания составляет порядка 4 часов. Значение рН материала в момент замешивания составляет 10, 2 и повышается до 12, 5 в течение трех часов после замешивания.

Материал обладает высокой степенью биологической совместимости, в его присутствии происходит активация синтетической активности клеток, продуцирующих минерализованные ткани, обеспечивающих возникновение дентино- и цементогенеза на его поверхности [38, 39].

Предварительно, перед созданием апикального барьера из МТА возможно временное заполнение корневых каналов материалом на основе гидрокиси кальция на водной основе [30].

Применение МТА для обтурации широкого апикального отверстия обеспечивает постоянную одномоментную апикальную герметизацию, позволяет сократить продолжительность апексификации и гарантирует клинический эффект, в том числе и в тех случаях, когда не удалось добиться формирования минерализованного тканевого барьера естественным путем за счет долгосрочного пломбирования каналов гидроокиси кальция [40, 41].

Введение материала производится специальными инструментами или конденсация плаггерами адекватного размера с последующим заполнением просвета корневого канала влажными бумажными штифтами и герметизацией эндодонтического доступа временной пломбой. Производится рентгенологический контроль [42].

После окончания полимеризации (согласно инструкции производителя) производится постоянная обтурация просвета корневого канала и реставрация коронковой части зуба.

Проведение эндодонтического лечения с временным заполнением корневых каналов препаратами на основе гидроокиси кальция с последующим закрытием верхушечного отверстия препаратами на основе МТА повышает процент успешности до 89, 5% у подростков и лиц молодого возраста, до 91, 2% [20].

3.2 Оперативное (хирургическое) лечение

Медицинские услуги для оперативного лечения в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении Г (табл. 6).

Оперативное лечение хронических периодонтитов применяют при патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся терапевтическому лечению. Хирургические вмешательства позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба. Выделяют следующие методы хирургического лечения периодонтитов: резекцию верхушки корня, гемисекцию и ампутацию корня, коронорадикулярную сепарацию. На первом этапе проведения этих методов во всех каналах зуба обязательно осуществляют эндодонтическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях. Решение о применении операции удаления зуба принимают при невозможности его лечения и/или невозможности его функционального использования в зубочелюстной системе [23].

Удаление зуба - хирургическая операция по экстракции зуба из зубной альвеолы

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии.

Показания к удалению временного зуба:

• ребенок по состоянию здоровья относится к III, IV, V группе (см. Приложение Д)
• когда зуб является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и интоксикации организма
• состояние зуба
• степень разрушения коронки зуба не позволяет ее восстановить
• патологическая (или физиологическая) резорбция корней зуба более чем на 1/3 его длины, внутренняя резорбция корня
• вовлечение в патологический процесс фолликула постоянного зуба
• нарушение целостности дна полости зуба или стенки корня
• отсутствие эффекта консервативного лечения
• патологические процессы в пульпе и периодонте зубов, которым предстоит физиологическая смена не более чем через 1 год
• обширное патологическое нарушение костной фиксации с утратой нормальной периодонтальной поддержки
• замедленная резорбция корней, мешающая своевременному прорезыванию постоянного зуба
• наличие одонтогенной или фолликулярной кисты
• труднопроходимые корневые каналы, наличие кальцификатов в полости зуба
• недостаточная коммуникабельность ребенка
• неблагоприятная позиция семьи в отношении стоматологического здоровья и сохранения временных зубов
• отсутствие возможности многократного посещения врача-стоматолога

В случае удаления временных зуба в дальнейшем рекомендуется замещением дефекта зубного ряда с целью профилактики зубо-челюстных аномалий.

Алгоритм и особенности местной анестезии и удаления временного зуба

Перед удалением зуба проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая). Перед проведением инфильтрационной и проводниковой анестезии место вкола иглы обрабатывается аппликационным анестетиком.

Особенности применения анестезии у детей с временными зубами

Используются анестетики с низким содержанием вазоконстриктора или без вазоконстриктора

Для безболезненного удаления временных моляров нижней челюсти используют проводниковую анестезию, так как ее применение позволяет достичь адекватного обезболивания.

Перед проведением инъекции желательно применение средств для аппликационной анестезии в виде гелей.

Если местная анестезия проводится впервые необходимо дать понятные объяснения ребенку по поводу будущих ощущений (что онемение тканей будет временным и не представляет для него опасности), так как дети часто пугаются непривычных ощущений.

Необходимо дать рекомендации родителям по поведению после проведения анестезии для предотвращения травматических повреждений слизистой оболочки полости рта.

Показания к удалению постоянного зуба:

В некоторых случаях показано удаление постоянного зуба: при наличии деструктивной формой гипоплазии твердых тканей первых моляров, а также при значительном разрушении коронковой части зуба кариозным процессом. В этом случае оптимальное время удаления первых постоянных моляров является возраст 6-8 лет. Решение об удалении зуба принимается после консультации с врачом-ортодонтом. Другими причинами удаления постоянного зуба является наличие нарушения целостности дна полости зуба, стенки корня, посттравматическая патологическая резорбция корня, врастание грануляционной ткани по линии перелома корня, неуспешное эндодонтическое вмешательство, наличие обширного очага разрежения костной ткани, распространяющегося на соседние анатомические области. [43].

3.3 Иное лечение

Медицинские услуги для консервативного лечения в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении Г (табл. 7).

3.3.1 Регенеративная эндодонтия ( метод реваскуляризации)

это экстренный метод эндодонтического лечения, направленный на стимуляцию физиологического развития зуба (апексогенез) и регенерацию некротизировавшихся тканей незрелого зуба [44, 45].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии.

Техника основана на следующих предпосылках:

1. Наличие стволовых клеток [46]

2. Полная дезинфекция корневых каналов.

3. Выполнение барьера в пределах корневого канала.

4. Предоставление сигнала стволовым клеткам – инициация кровотечения и заполнение корневого канала сгустком крови

5. образовавшийся сгусток либо внесенная тромбоцитарная масса служит каркасом [47]

Метод рекомендуется к использованию Европейской ассоциацией детских стоматологов на самой ранней - 1 стадии развития корня в зубах фронтальных группы, где причиной развития периодонтита стало травматическое повреждение зуба [35].

Методика:

1-ое посещение:

• местная анестезия
• изоляция при помощи коффердама
• раскрытие полости зуба
• удаление содержимого корневого канала
• щадящая ирригация 20 мл 1% гипохлорида натрия, затем 20 мл физиологического раствора
• высушивание
• внесение пасты из двух антибиотиков: метронидазол и ципрофлоксацин (смешиваются со стерильной водой до консистенции пасты)
• временная реставрация коронкой части зуба
• назначение противовоспалительных средств (по показаниям)

2-ое посещение:

• анестезия с помощью препаратов, не содержащих сосудосуживающих средств
• изоляция зуба
• ирригация 20 мл 1% гипохлорида натрия.
• высушивание
• стимуляция кровотечение в системе корневого канала острым эндодонтическим инструментом
• остановка кровотечения на 3-4 мм выше эмалево-цементной границы (стерильный ватный шарик, материалы на основе коллагена с целью создания барьера)
• после образования кровяного сгустка - внесение препаратов на основе МТА ( слой толщиной 3-4 мм)
• рентгенологический контроль
• наложение влажного ватного шарика
• временная пломба [48]

Далее:

• рентгенологический контроль
• постоянная реставрация
• диспансерное наблюдение

3.3.2 физиотерапевтический метод (внутриканальное УВЧ, йонофорез корневых каналов, фонофорез, лазерное воздействие);

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 3)

 

4. Реабилитация

После удаления зуба по поводу периодонтита временного зуба при необходимости проводится протезирование.

Комментарии Протезирование осуществляется с целью профилактики зубо-челюстных аномалий, устранения косметических дефектов переднего отдела зубного ряда и обеспечения полноценного пережевывания пищи. Протезирование образовавшегося дефекта зубного ряда в детском возрасте проводится с помощью ортодонтических пластинок и удерживателей пространства (по показаниям).

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Исходя из современных представлений о возникновении периодонтита зубов, его профилактика должна осуществляться по трем направлениям:

• Этиотропная профилактика.
• Патогенетическая профилактика.
• Общеукрепляющая профилактика.

5.1. Мероприятия этиотропной профилактики:

5.1.1. Своевременное лечение кариеса

5.1.2. Профессиональная гигиена полости рта;

5.1.3. Индивидуальная гигиена полости рта.

5.2. Мероприятия патогенетической профилактики:

5.2.1 Своевременное лечение кариеса и пульпы зуба

5.3. Мероприятия общеукрепляющей профилактики:

5.3.1. Здоровый образ жизни, устранение вредных привычек;

5.3.2. Закаливание организма;

5.3.3. Высокая физическая активность;

5.3.4. Санитарно-просветительная работа.[1;2 ]

5.2 Диспансеризация

Периодонтит зубов относится к хроническим воспалительным заболеваниям, поэтому пациенты должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением врача и им необходимо проводить повторное лечение. Диспансерное наблюдение детей с периодонтитом зубов рекомендуется планировать в зависимости от выбранного метода лечения.

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Сроки диспансеризации при лечении периодонтита, направленном на апексификацию, проводится каждые 3-4 месяца с обязательной рентгенографией зуба и при необходимости антисептическая обработка корневого канала с внесением препаратов на основе гидроксида кальция. Формирование остецементного барьера происходит в период от полугода до полутора лет. При появлении клинических и рентгенологических признаков апексификации требуется повторное эндодонтическое вмешательство, удаление временного пломбировочного материала (не допустить перфорацию остеоцементного мостика) и постоянная обтурация корневого канала.

Последующие сроки наблюдения составляют каждые 6 месяцев.

Если же патологический процесс продолжает развиваться, следует решить вопрос о ценности зуба и провести один из методов хирургической эндодонтии.

Если в один из периодов осмотра устанавливается благополучие в исходе лечения пульпита или периодонтита, то ребенок снимается с реабилитации. На диспансерном учете он продолжает оставаться по ведущему стоматологическому заболеванию.

При использовании других консервативных методов лечения периодонтита у детей первый обязательный осмотр и рентгенологический контроль проводится через 3 месяца, далее осмотр и рентгенологическое исследование 2 раза в год

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Детям после удаления временного зуба по поводу периодонтита рекомендуется первые 2 часа после удаления не полоскать полость рта, не есть и не пить, далее в течение дня не употреблять горячую пищу во избежание потери кровяного сгустка, сформировавшегося в лунке удаленного зуба, а также не выполнять тяжелые физические упражнения. Далее при необходимости ребенок направляется на консультацию к врачу-ортодонту для определения показаний к протезированию образовавшегося дефекта зубного ряда. Рекомендуется посещать стоматолога 2 раза в год.

После проведенного эндодонтического вмешательства рекомендуется ограничить окклюзионную нагрузку. Родители ребенка должны быть предупреждены о необходимости немедленного обращения при появлении признаков воспалительного процесса. Также требуется более частые визиты для профилактического осмотра и проведения рентгенологического исследования временного зуба после лечения периодонтита (каждые 3-4 месяца).

В настоящее время заболевания периапикальных тканей являются распространенным заболеванием зубочелюстной системы. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов и составляет 25-30% от общего числа обращений. Периодонтит при несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причиной потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Зубы с хроническими формами периодонтита представляют собой очаги хронической инфекции.

Несвоевременное лечение периодонтита приводит к развитию патологических процессов и как следствие к удалению зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Болезни периодонта непосредственным образом влияют на здоровье и качество жизни пациента [протокол «Болезни периапикальных тканей»]

 

7. Организация медицинской помощи

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь.

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно.

Лечение пациентов детского возраста с периодонтитом зубов проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, детской стоматологической поликлинике (отделении), стоматологическом отделении детской поликлиники (отделения), в отделениях и кабинетах детской терапевтической стоматологии многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, стоматологическом кабинете образовательной организации, а также в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детям со стоматологическими заболеваниями. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

...

Скачать полный текст Клинических рекомендаций в формате DOCX >>

---

Просмотрено 54       Нравится 0       Мне нравится