Dental Community
О проекте Поиск по сайту  

Стоматологическое
сообщество

.
07.12.2015,     Раздел сайта: Издательства # стоматология

Сопутствующие материалы:

«Психология и менеджмент в стоматологии»

Том III. «Врач и пациент»

Бойко Виктор Васильевич

Бойко Виктор Васильевич

Академик международной БПА, чл.–корр. Петровской Академии Наук и Искусств,
доктор психологических. наук, профессор,
зав. кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ,
председатель секции психологии СтАР.

Обязательное профессиональное общение стоматолога с пациентом на платном приеме. Режимы работы врача в условиях коммерции: “молчаливое мастерство”, “продавец”, “менеджер продаж”. Показатели эффективной консультации. Информационная презентация услуг. Активные продажи стоматологических услуг. Типы стоматологов. Личность стоматолога. Речь стоматолога. Типология пациентов. Работа с договором, анкетой о здоровье, информированными добровольными согласиями, определение гарантий. Бесконфликтное общение. Рекламации, которых могло бы не быть. Аттестация врачей. “Звездая болезнь” стоматологов.

Гарантии – норма в стоматологии. Часть 1

Проблема гарантий в стоматологии разноплановая, неоднозначная и порядком запутанная. Вопросов много: что разуметь под понятием «гарантии» в медицине? Обоснованно ли давать пациентам какие-либо гарантии до или после лечения? На каком основании клиники в разнобой заявляют в Договорах, заключаемых с пациентами еще до лечения: «год гарантий на все виды услуг», «на лечение каналов гарантий не даем», «все лечим без гарантий». Какой врач вызывает больше доверие – тот, который дипломатично поясняет, что гарантии в медицине не даются, или тот, кто оперирует внушительными обещаниями позитивных результатов? Уместно ли вести речь о «средних» гарантиях, втискивая всех пациентов в рамки статистического подхода? Что думает Заказчик об Исполнителе, который замалчивает или «спускает на тормозах» вопрос, заданный напрямик: «Сколько лет прослужит эта дорогая ортопедическая конструкция?».

Особенно уязвима позиция клиник и докторов, которые считают, что во всех случаях лечить надо без гарантий.

Во-первых, нельзя не считаться с тем, что человек, получая любую медицинскую помощь, рассчитывает на позитивный результат. Трудно себе представить врача, который входит в лечебную палату и заявляет больным: «Я всех лечу без гарантий». По факту это значит, что у всех будут осложнения или летальный исход. Либо врач – самозванец, либо не верит в себя, либо мизантроп.

Во-вторых, стоматология, оказывая платные услуги, попадает под закон РФ «О защите прав потребителей», в соответствии с которым надо предоставлять гарантийные сроки и сроки службы. Вы можете иметь свои научные(?) доводы против такого подхода, но судья будет руководствоваться не вашим мнением, а статьями Закона.

В-третьих, если стоматолог во всех ситуациях заранее заявляет, что лечит без гарантий, то тем самым отрицает собственный позитивный опыт и стоматологическую статистику исходов устранения тех иди иных аномалий.

В-четвертых, заявляя пациенту во всех ситуациях, что гарантии не даются или называя дежурный срок ( например, год), стоматолог тем самым отрицает главный канон медицины - индивидуальный подход к больному. Везде и всегда, на всех этапах леченя (диагностика, осуществление вмешательств, профилактика, реабилитация) врачи учитывают специфику каждого клинического случая, совокупность клинических факторов, определяющих характер лечебных мероприятий и результаты лечения, но когда дело касается гарантий, этот принцип почему-то перечеркивается. Игнорирование принципа индивидуального подхода на этапе обоснования гарантий противоречит здравому смыслу.

Наконец стремление не определять гарантии или указывать дежурный срок во всех ситуациях ставит под сомнение прогресс в стоматологии. Неужели инновации в сфере визуализации нарушений, диагностики, технологий лечения и материалов не дают оснований повысить результаты работы даже посредственному специалисту?

Мы не найдем однозначных ответов на поставленные выше и прочие вопросы, пока не определимся с понятиями.

Гарантия (фр. garantie) – ручательство; условие, обеспечивающее что-либо. «Толковый словарь русского языка» С.И. Ожегова и Н.Ю. Шведовой придерживается того же смысла.

Вывод: врач, осуществляя свою деятельность, конечно, за многое ручается и выдерживает различные условия оказания медицинской помощи. Исходя их этого постулата, и надо рассуждать о гарантиях в медицине.

Клинический аспект гарантий

Гарантии целесообразно разделить на две группы:

Безусловные гарантии в стоматологии даются пациентам в обязательном порядке и без каких-либо условий, поскольку они соответствуют медицинским канонам, требованиям, предъявляемым к медицинским учреждениям и врачам, имеющим сертификаты на осуществление конкретной медицинской деятельности, а также отвечают законам по охране здоровья граждан и защите прав потребителей.

В обязательном порядке, во всех случаях оказания стоматологической помощи и безусловно гарантируется:

Вывод: совокупность обязательных, безусловных гарантий создает предпосылку для качественного лечения и устойчивости его результатов. Следовательно, уже на этом основании никто из стоматологов и ни при каких обстоятельствах не может заявить: «Гарантии у нас не даются». С позиций медицины это заявление неграмотное, а с точки зрения коммерции – ущербное.

Однако ограничиваться только безусловными, обязательными гарантиями нельзя, поскольку посетители частной клиник рассчитывают не только на заверения врача общего порядка, но хотят услышать о ручательствах в виде сроков бесплатного устранения дефектов и сроков службы выполненных работ или в виде процента вероятной успешности лечения. В конкретной Надо осмыслить и внедрять в повседневную практику стоматологов понятие «прогнозируемые гарантии».

Прогнозируемые гарантии в медицине – это предвидение доктором определенных результатов конкретного проводимого лечения с учетом выявленных объективных обстоятельств вмешательства, имеющегося у него опыта, уверенности в эффективности используемых технологий и материалов, выбранных вариантов решения проблемы и методов контроля за процессом и последствиями лечения.

Можно сказать и так (на «языке пациента»): прогнозируемые гарантии – это шансы на успех или вероятность риска вследствие вмешательства врача (обратная величина успеха). В таком смысле врачи различных медицинских направлений – хирурги и офтальмологи, терапевты и реаниматологи, ортопеды и онкологи и т.д. разъясняют больному шансы на выздоровление, на положительный исход операции. Разумеется, гарантировать стопроцентный успех любого лечения нельзя, поскольку каждый случай индивидуален и зависит от ряда обстоятельств. Тем не менее, у стоматологов нет оснований или каких-либо особых причин игнорировать общемировую практику определения прогнозируемых результатов лечения.

Выводы: прогностический подход к гарантиям не противоречит медицинским канонам и практике врачевания; устанавливая гарантии, стоматолог должен разъяснять пациенту их вероятностный смысл в каждой клинической ситуации, добиваясь при этом понимания объективности и корректности именно такого подхода к их определению.

Не все стоматологи согласятся с таким выводом. Например, профессор Е.О. Мейер из Новосибирского государственного университета и кандидат медицинских наук и юрист Н.Н. Бондаренко из Нижегородской государственной медицинской академии будут возражать против прогностической концепции гарантий. Обсуждая лечение кариеса, утверждает Н.Н. Бондаренко, гарантию можно дать только на то, что врачебные действия были адекватными той патологии, с которой обратился пациент. Е.О. Мейер в своей статье подчеркивает шрифтом: «Специфика стоматологической медицинской помощи заключается в использовании при её оказании вещественной компоненты в виде различных композиционных материалов и конструкций, что требует установления гарантий на используемые конструкции и материалы, а не на результаты работы». Иначе сказать, признается обоснованность только некоторого аспекта обязательных гарантий. Установки пациента на сроки, опыт представителей общей медицины, оперирующих процентами вероятности успешности лечения, закон РФ «О защите прав потребителей», предписывающий устанавливать гарантии на услуги, а не на материалы и конструкции, – все эти факторы не в счет. Вряд ли такая стратегия предоставления гарантий способствует компромиссу сторон – пациентов и стоматологов, конфликт их интересов сохраняется.

Возникает вопрос: в чем в таком случае проявляться клиническое мышление стоматолога? Гарантии на материалы, импланты дает производитель, но он не принимает во внимание клиническую ситуацию пациента – сложность случая, состояние здоровья, возраст и прочие объективные факторы, от которых зависит гарантийный срок и срок службы, а также процент вероятности положительного результата лечения. Вряд ли разумного получателя стоматологической помощи устроит гарантия производителя материала, из которого изготовлена ортопедическая конструкция, или срок службы изолированного от полости рта импланта.

Практика ответственных стоматологов отрицает концепцию « дам гарантии на материалы и конструкции, а не на результаты лечения». Пример. К имплантологу приходит пациент с журнальной статьей, в которой производитель написал, его импланты служат 20 лет, и требует: «Хочу, чтобы вы мне поставили такие импланты, чтобы гарантия была на 20 лет». Стоматолог понимает, что таких гарантий дать не может и объясняет объективную клиническую ситуацию, от которой зависит реальный срок службы импланта и ортопедической конструкции, которая будет на него установлена.

Мы полностью разделяем позицию авторов книги «Правовая безопасность в стоматологии», которые тщательно проанализировали закон РФ «О защите прав потребителей» и пришли к однозначному выводу о том, что стоматологическая клиника должна быть крайне заинтересована в установлении и выполнении гарантийных сроков и сроков службы.

Успешность стоматологического лечения, как и любого медицинского вмешательства, зависит от многих объективных и субъективных факторов, в том числе, независимых от воли, ответственности и уровня профессионализма медицинского персонала. Эту истину хорошо понимает любой врач, ее может принять здравомыслящий пациент, если услышит убедительные и доступные по форме аргументы.

Объективные факторы, обстоятельства, не позволяющие врачу уверенно определять гарантии, известны:

Вывод: устанавливая в каждом клиническом случае прогнозируемые гарантии, стоматолог должен учесть ограничивающие объективные обстоятельства, разъяснить их пациенту и зафиксировать в медицинской документации.

Особо заметим, что фиксация объективных обстоятельств, ограничивающих гарантии, не составляет особого труда для врача, если он выполняет все требования к заполнению и ведению медицинской документации. Необходимые ограничения собираются, как говорится, на автомате: в соматическом анамнезе и анкете о здоровье пациента фиксируются сообщенные им сведения об имеющихся заболеваниях; противопоказания должны быть обозначены в информированном добровольном согласии на конкретное проводимое стоматологическое вмешательство; рекомендуемый план является логическим завершением консультации (консилиума) и прилагается к медицинской карте; насколько он выполнен, видно из выполняемого согласованного с пациентом плана лечения, а также из дневниковых записей, которые обязан делать врач перед каждым приемом; здесь же должны фиксироваться сведения об используемых и согласованных с пациентом технологиях и материалах; надо выяснить у пациента сведения о вредных факторах профессиональной деятельности пациента (имеет смысл ввести вопрос в стандартную форму медкарты или анкету о здоровье). Стоматологу остается использовать все эти объективные обстоятельства в предварительном разъяснении пациенту на консультации принципа установления гарантий и указать конкретные, влияющие на гарантии при их определении после лечения.

Стоматологи прекрасно знают, что успешность устранения нарушений в полости рта данного пациента может быть разной при лечении даже рядом стоящих зубов, при постановке имплантатов на верхнюю и нижнюю челюсть, при проведении одних и тех же хирургических манипуляций на разных участках десны и т.п. Результат зависит от сложности локальной ситуации, выполнения пациентом пунктов рекомендованного плана лечения. Напрмер, на этот зуб отступление от плана не влияет, а на другой зуб скажется отрицательно, что необходимо объяснить пациенту.

Выводы: прогнозируемые гарантии предоставляются каждому пациенту на каждую конкретную работу – данный пролеченный зуб, на данный иплантат и т.д. с учетом тех или иных объективных обстоятельств, которые могут в большей или меньшей степени повлиять на результаты лечения. Если по объективным обстоятельствам, названным пациенту, врач лечит без гарантий, то в этом случае очень важно подчеркнуто сообщить о том, что действуют безусловные гарантии и перечислить их или сослаться на Положение о гарантиях, действующем в клинике, где они освещаются.

Субъективные факторы, обстоятельства, ограничивающие гарантии, таковы:

Вывод: устанавливая в каждом клиническом случае прогнозируемые гарантии, стоматолог должен самокритично учесть ограничивающие их субъективные факторы (обстоятельства), при этом не переоценивая и недооценивая свои возможности, опыт и знания, а также возможности ассистента, зубного техника, рентген-лаборанта (если они участвуют в проведении лечения).

В таком самооценочном акте проявляется зрелость личности врача, способность требовать с себя и с коллег, проявлять личную ответственность за результаты своей работы.

Существование объективных и субъективных факторов, ограничивающих успешность почти любого медицинского вмешательства, неоспоримо. Однако, вместо того чтобы учитывать эти факторы при установлении прогнозируемых гарантий, многие стоматологи делают неправильный вывод: если есть ограничения, значит нельзя давать пациентам гарантии. Соответствующие умонастроения выражаются в различных вариациях и прежде всего в форме категоричного заявления пациенту: «Гарантии в медицине не даются», «Никто в мире гарантий на лечение каналов не дает». В ход идут дежурные аргументы: предсказать результаты лечения невозможно, каждый организм уникален и т.п. Один знакомый ортопед отработал для себя неуязвимую, как он считает, концепцию, которую старается вложить в голову каждого пациента, заикнувшегося о гарантиях: «Чем меньше гарантийные сроки назначает врач, тем он профессиональнее и ответственнее». Выходит, не даешь никаких гарантий – значит, самый продвинутый специалист.

Вывод: установление прогнозируемых гарантий в каждом клиническом случае – квинтэссенция напряженной интеллектуальной деятельности, интуиции врача и, если угодно, его высокой профессиональной культуры, выражающейся в способности учиться на собственных ошибках, в привычке основательно и многосторонне взвешивать диагноз, возможные варианты вмешательства, свои сильные и слабые стороны.

Степень принятия стоматологом идеи о прогнозируемых гарантиях является, по нашему убеждению, мерилом его состоятельности как профессионала.

Сказать пациенту, что гарантии в стоматологии не даются, что определить их в медицине не возможно, значит признать тем самым свою беспомощность, ограниченность мастерства и клинического мышления, неспособность предвидения. Это также означает стирание различий между специалистами разного уровня: если прогнозируемые гарантии не даются, значит, это касается всех стоматологов. Однако практика свидетельствует об ином: к мастерам своего дела выстраиваются очереди, их рекомендуют друзьям и близким, им выражают признательность за то, что нашли выход из сложной клинической ситуации, их боготворят. Именно так обстоит дело во всей медицине.

В среде стоматологов существуют адекватные представления о гарантиях. Приведу в пример хорошо известного мне кандидата медицинских наук, хирурга-имплантолога высшей категории А.А. Кураскуа (Санкт-Петербург). Он утверждает, что накопленный опыт в зубной имплантологии, современные системы имплантатов, прецизионное протезирование, успехи современной консервативной и оперативной пародонтологии, успехи профилактики, правильно налаженные организационные мероприятия по мониторингу пациентов после лечения позволяют ему в 92% случаях достичь 10-ти летнего срока службы зубных имплантатов. Разумеется, все сказанное специалистом не означает, что любому пациенту и при всех ситуациях он станет обещать десять лет беспроблемного использования имплантов. Вероятность их службы будет определяться с учетом ряда объективных обстоятельств, следовательно, гарантии в одной ситуации составят процент, приближенный к максимальному, в другой – будут усреднены, а в третьей – пациенту будет аргументированно показано, что гарантировать успех невозможно. Но, даже обозначив те или иные показатели прогнозируемых гарантий, нельзя полагать, что прогнозы сбудутся на все сто процентов. Известно, что конечный эффект лечения зависит от ряда условий, которые надо сообщать пациенту до начала лечения и напоминать после его завершения.

Условия, при которых врач-стоматолог будет соблюдать свои гарантии:

Вы (клиника) освобождаетесь от ответственности по гарантиям только в том случае, если докажите, что вред причинен вследствие непреодолимой силы или нарушения пациентом установленных правил использования результата работы. В ваших интересах еще в момент установления гарантий обозначить условия, при которых вы будете их выполнять.

Вывод: установив и разъяснив пациенту те или иные показатели прогнозируемых гарантий, врач должен предупредить его о том, что они сохранят свою силу при определенных условиях и обозначить их.

Продолжим наши рассуждения. В каких показателях правомерно прогнозировать гарантии? – В единицах времени, обещая пациентам месяцы или годы, в течение которых будет сохраняться достигнутый результат с учетом выявленных обстоятельств? Или следует ограничиваться указанием процента вероятности успешности проведения лечения, оговаривая для убедительности и обратную величину – долю риска, неэффективности, сомнений?

В общей медицине доктора используют и временной, и вероятностный показатели в зависимости от характера вмешательства и ожидаемых результатов. Например, в одних случаях они говорят, что лечение даст положительный эффект чрез год-полтора, а в других – устанавливают процент вероятности успеха: «такая операция при имеющихся у Вас показаниях в 95 процентах заканчивается успешно». Почему бы и стоматологам не последовать многовековому опыту медицины?

Вывод: следует различать две клинические ситуации определения пациентам прогнозируемых гарантий: они даются либо в виде сроков, либо в виде процента вероятности успешности лечения, что зависит от специфики стоматологического вмешательства.

Вмешательства, при которых допустимо давать гарантии в виде сроков (месяцы, годы):

постановка пломб, виниров, реставрация коронковой части зуба, изготовление коронок и других ортопедических конструкций, установление ретеционных аппаратов после снятия брекет-системы. Все эти виды работ включают овеществленный, материальный результат и подпадают под закон РФ «О защите прав потребителей», в котором сказано, что на товар и услугу, имеющие вещный, предметный результат, надо предоставлять гарантийный срок и срок службы. Понятно, закон не упоминает медицину, но, увы, судебная практика показывает, что судьи не делают исключений для стоматологов – требуют определения гарантий в виде сроков.

Но как быть в клинических ситуациях, не имеющих «вещный» результат, где здравый смысл подсказывает, что о сроках говорить затруднительно, а порой не логично с позиций медицины? Надо договариваться с пациентом и получать его согласие на прогнозируемый процент вероятности достижения позитивного результата или объяснять, что лечение может быть проведено без гарантий.

Вмешательства, при которых определяется процент вероятности успешного (эффективного) оказания стоматологической помощи, уменьшения тяжести заболевания (обратная величина – процент вероятности риска, неблагоприятного результата лечения):

постановка временной пломбы, лечение зубных каналов, гигиеническая чистка, отбеливание, хирургические операции, включая имплантологию, лечения пародонта. Гарантии на эти работы обычно вызывают возражения у некоторых стоматологов и замалчиваются в литературе. Затруднения понятны: должен ли врач бесплатно устранять недоделки или переделывать работу (проводить повторное лечение)? – Да, в случае если компетентный орган, ответственные лица, экспертная комиссия, суд установят его вину – ошибку в диагнозе, нарушение технологии, неадекватный метод лечения. Именно так происходит на практике.

Выводы: если стоматолог установил процент вероятности успешности лечения, привел пациенту аргументы и получил его согласие, то выявленные после лечения недостатки он устраняет только в таких ситуациях: либо за свой счет, если будет доказана его вина, либо оплата будет произведена за счет страховой компании, которая покрывает расходы в случае профессиональной ошибки, если она не явилась следствием небрежного или халатного выполнения стоматологом профессиональных обязанностей.

В последнее время некоторые судьи категорично требуют, чтобы гарантийные срок и сроки службы стоматологи указывали после завершения любого лечения – имеющего вещный результат или не имеющего такового. С судьей не поспоришь, юристы ему поддакивают: стоматолог должен указать хотя бы недельный гарантийный срок и срок службы на каждую выполненную работу. Приходится в гарантийном талоне отражать это требование, но с пациентом надо договариваться о проценте вероятности достижения искомого результата, как это имеет место в общей медицинской практике. Надо полагать, что в перспективе абсурдные требования судов относительно гарантий стоматолога в виде сроков будут упразднены.

И последнее важное дополнение: условия коммерции предполагают пропагандистский элемент в работе стоматолога с гарантиями – пациента надо привлечь в свою клинику и, в частности при помощи гарантийных обязательств. Не достаточно заявлять потенциальным пациентам: врач установит вам гарантии строго индивидуально на каждую выполненную работу, например на каждый пролеченный зуб, хотя это абсолютно корректный подход. Направляясь в вашу клинику, пациент должен сориентироваться на достижимые здесь «средние» результаты.

Вывод: по каждому виду медицинского вмешательства в клинике необходимо ввести средние показатели прогнозируемых гарантий и информировать о них пациентов на «входе».

Что такое средние гарантийные показатели, действующие в клинике? Какую роль они играют во взаимодействии с пациентами и в коммерции?

Прежде всего, подчеркнем, что средние гарантийные показатели не следует отождествлять с заявлениями типа: «На все виды пломб даем год гарантий» – это жесткая и не выдерживающая критики форма, которая не подразумевает каких-либо вариаций и не оставляет положительных перспектив для пациента – ему навязывается своего рода шаблон, конвейерный подход, игнорирующий наличие конкретных обстоятельств или их отсутствие. Смысл средних гарантийных показателях, принятых в клинике иной: они подводят пациента к восприятию прогнозируемых гарантий, ориентируют пациента на достижения работающих здесь врачей – на что можно надеяться в принципе, каков уровень их мастерства в той или иной сфере оказания стоматологической помощи, имеют ли врачи конкурентное преимущество в предоставлении гарантий.

В случаях лечения, где правомерно давать гарантии в виде сроков, в клинике определяется на каждый вид стоматологической помощи два средних гарантийных параметра (в соответствии с законом «О защите прав потребителей») – средний гарантийный срок и средний срок службы.

Для стоматологических вмешательств, в отношении которых уместен процент вероятности успешного лечения, указываются средние проценты вероятности эффективности лечения, устранения выявленных нарушений или уменьшения их тяжести.

Кто устанавливает средние гарантийные сроки, сроки службы и средние проценты вероятности успешности лечения для каждого вида стоматологического вмешательства? Это делают доктора клиники коллегиально с учетом таких факторов:

К определению средних гарантийных показателей в клинике надо подойти со всей ответственностью, нельзя необоснованно их завысить в погоне за мнимым конкурентным преимуществом и не имеет смысла их занижать из опасения бесплатных переделок работ. В то же время они должны быть убедительными для пациентов, соизмеримыми с рыночной ситуацией. Вызывает недоумение, когда доктора, рекламирующие себя высококвалифицированными специалистами, ограничиваются весьма скромными средними показателями гарантий, которые не соответствуют заявленным притязаниям и классу клиники. Принимая на себя «повышенные» средние обязательства, Вы ничем не рискуете: ведь всегда есть возможность скорректировать свои гарантии по обстоятельствам, указав более или менее значительные сроки или проценты вероятной успешности лечения.

Итак, клинический аспект гарантий в стоматологии представляет собой стройную систему взаимодействия врача с пациентом, которая базируется на шести постулатах, то есть неоспоримых, по нашему убеждению, истинах:

Постулат 1. Стоматолог ручается безусловно предоставить каждому пациенту в каждом клиническом случае обязательные гарантии, соответствующие медицинским канонам и отвечающие законам по охране здоровья граждан и защите прав потребителей.

Постулат 2. Стоматолог имеет все основания устанавливать каждому пациенту и в каждой клинической ситуации прогнозируемые гарантии либо в виде сроков, либо в виде процента вероятности успешности лечения (в зависимости от специфики стоматологического вмешательства).

Постулат 3. Устанавливая прогнозируемые гарантии либо в виде сроков, либо в виде процента вероятности успешности лечения, стоматолог обязан учесть совокупность объективных и субъективных обстоятельств, способных ограничивать его ручательства.

Постулат 4. Установив прогнозируемые гарантии, стоматолог должен обозначить каждому пациенту и в каждой клинической ситуации условия, при которых достигнутые результаты будут сохраняться (поддерживаться).

Постулат 5. В целях коммерции и предварительной ориентации пациента на достижения клиники врачи должны коллегиально определить средние гарантийные показатели, действующие в клинике, – средние гарантийные сроки, сроки службы и средние проценты вероятности успешности лечения.

Постулат 6. Информирование пациентов о гарантиях одновременно включает:

Литература

  1. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I Клиника «под ключ». – СПб, 2009. – 1080 с.
  2. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. «Врач и пациент». – СПб, 2010.– 520 с.
  3. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII «Сервис - детям», СПб, 2013, 200 с.
  4. Бойко В.В., Садовский В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VIII «Бизнес-мышление и развивающаяся клиника». М., 2015, 408 с.

Заказ

Email: vv_boy@rambler.ru (в адресе две буквы v и нижнее подчеркивание)
Моб.: +7 (921) 322-00-31
Web-сайт: vboy.ru


Просмотрено 1898       Нравится 2       Мне нравится